RECONHECIMENTO PRECOCE E TRATAMENTO DE CHOQUE SÉPTICO EM CRIANÇAS Paolo Biban, Marcella Gaffuri,Stefania Spaggiari, Federico Zaglia, Alessandra Serra, Pierantonio Santuz Department of Pediatrics, Pediatric and Neonatal intensive Care Unit, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona, Italy E-mail: paolo.biban@ospedaleuniverona.it Pediatric Reports 2012; 4:e13 Apresentação: André Gusmão-UTI Pediátrica UTI-Pediátrica Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Coordenação: Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 26 de outubro de 2012

INTRODUÇÃO A maioria das mortes por sepse ocorre globalmente em locais sem unidades de cuidados intensivos, e muitos deles poderiam ser evitados com medidas relativamente simples, como o recomendado pela Organização Mundial da Saúde(Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies (WFPICCS) The Global Pediatric Sepsis Initiative http://www.wfpiccs.org/sepsis http://www.pediatricsepsis.org

Nas últimas décadas, foram realizadas várias conferências sobre os critérios para a definição de sepse. Em particular, o choque séptico em crianças é definida como a presença de sepse, mais sinais de disfunção cardiovascular, não necessariamente, incluindo hipotensão, enquanto no adulto séptico, a hipotensão deve estar presente (Tabela 1)

FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE SÉPTICO O choque é uma síndrome clínica complexa causada por uma disfunção da função circulatória, com inadaquada perfusão de órgãos e de tecidos em que a entrega de oxigênio e de substratos para os tecidos do corpo, assim como a remoção de produtos residuais são inadequados. Existem três categorias principais de choque: hipovolêmico, cardiogênico e distributivo, com um grau de sobreposição entre estes. No choque distributivo existe a disfunção cardio circulatório associado a vasodilatação periférica, “shunts” arterial e capilar, enquanto que no choque hipovolêmico há inadequado volume de sangue circulando, apesar de vasoconstrição periférica.

A Hipotensão frequentemente constitui uma das características proeminentes do choque, mas poderia ser um sinal tardio em pacientes pediátricos. As causas mais comuns de choque séptico, são de origem bacteriana, entretanto, qualquer organismo pode precipitar sepse grave e choque séptico, incluindo bactérias, vírus e fungos, micobactérias, especialmente em hospedeiros imunocomprometidos

O RECONHECIMENTO PRECOCE DE CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO No manejo do choque séptico, diagnóstico precoce e o tratamento imediato têm o maior impacto na evolução clínica do paciente. Além disso, o reconhecimento precoce de choque séptico e instituição de terapia com antibióticos pode reduzir a mortalidade em crianças. Entretanto, o diagnóstico da sepse pode ser particularmente difícil em crianças, nas quais sinais específicos de sepse, por exemplo, taquipneia, taquicardia e febre, precisam de uma interpretação particular, devido à gama variável de normalidade, dependendo da idade do paciente. Além disso, as crianças previamente saudáveis ​​e com mecanismos homeostáticos intactos podem compensar bem durante estados de hipoperfusão por períodos relativamente longos.

No início do curso do processo da doença, observações comuns geralmente incluem regulação da temperatura anormal, pele quente, uma pressão de pulso * alargada (Warm shock - choque quente), taquicardia, taquipnéia, enquanto a pressão arterial média é freqüentemente mantida. Os sinais clínicos de choque séptico tardio incluem hipotensão, taquicardia com pressão de pulso estreita, extremidades frias (Cold shock - choque frio),respiração rápida e superficial, oligúria, alteração do nível de consciência e cianose (Tabela 2). *Pressão sistólica-pressão diastólica

MANEJO PRECOCE DO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO: A HORA DE OURO O choque pode rapidamente evoluir por fases diferentes, geralmente a partir de uma fase compensada a um status não compensada, o que pode vir a tornar-se irreversível. O tratamento agressivo deve ser iniciada em todos os casos em que houver suspeita de choque. De fato, a mortalidade e os resultados são provavelmente influenciados pela velocidade e adequação do tratamento administrado nas primeiras horas após a instalação do quadro. O objetivo consiste em prevenir e reverter o choque associado a disfunção de múltiplos órgãos.

Para conseguir isso, o tratamento inicial do choque séptico (primeira hora) deve se concentrar em alguns dos principais pontos terapêuticos que incluem: A normalização da frequência cardíaca e da pressão arterial (ajustado para a idade),enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferencial entre os pulsos periférico e central, extremidades quentes, estado mental normal, a produção de urina superior a 1 mL / kg / hr. Além disso, as concentrações de cálcio ionizado e de glicose normais deveriam ser alcançadas e mantidas.

Uma vez que o choque é suspeito, medidas de suporte apropriadas deve ser instituído o mais cedo possível, de preferência seguindo as diretrizes tratamento American College of Critical Care Medicine (ACCM): Estas incluem assegurar a permeabilidade das vias aéreas, fornecendo oxigênio suplementar e ventilação positiva, alcançar o acesso vascular, iniciar terapia antibiótica empírica e suporte com inotrópicos e vasopressores. É importante ressaltar que o tratamento empírico com antibióticos não deve ser adiada enquanto espera hemoculturas. Dois níveis de cuidados podem ser resumidos em seguida: primeiro, o volume de fluidos, principalmente para pacientes ambulatoriais com infecções adquiridas na comunidade; e segundo, a tecnologia, quando responde mal às tentativas de estabilização iniciais.

ABC: VIAS AÉREAS E RESPIRAÇÃO Vias aéreas, respiração e circulação continuam a ser os princípios fundamentais de reanimação também em pacientes com choque séptico. É dada prioridade à via aérea, a qual é avaliada imediatamente. Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal ou máscara deve ser fornecido, mesmo na ausência de desconforto respiratório ou hipoxemia. Manejo das vias aéreas e ventilação agressiva devem ser consideradas em qualquer paciente não responsivo à reposição hídrica e inotrópicos. Intubação precoce e ventilação mecânica podem melhorar o débito cardíaco (DC), reduzindo o trabalho de respiração, reduzir o consumo de oxigênio por sedação, facilitar os procedimentos para o estabelecimento de monitorização hemodinâmica invasiva e fornecer proteção das vias aéreas.

ACESSO VASCULAR Obtenção rápida de um acesso vascular é de fundamental importância, principalmente através da colocação de dois cateteres venosos periféricos. Se estes cateteres não puderem serem obtidos facilmente, a via intra-óssea ou cateter venoso central devem ser considerados.

RESSUSCITAÇÃO VOLUMÉTRICA Bolus de fluidos de 20 mL / kg devem ser administrados (possivelmente ao longo de cinco minutos), observando-se o desenvolvimento de estertores pulmonares ou hepatomegalia. Até 60 mL / kg pode ser necessário durante a primeira hora, no entanto, em alguns pacientes as alíquotas podem ser superiores a 150-200 ml / kg. Não foram demonstradas vantagens claras usando cristalóides em vez de colóides, em pacientes com choque séptico (Akech S et al, 2010). Curiosamente, descobertas recentes desafiam a importância de ressuscitação como uma intervenção salvadora para as crianças com choque que não têm hipotensão, levantando questões sobre ressuscitação fluídica (Maitland K et al, 2010)

SUPORTE INOTRÓPICO As crianças com choque séptico podem exigir algum suporte vasoativo durante e após a fluidoterapia. É importante notar que, em pacientes que não respondem à fluidoterapia, suporte inotrópico deve ser iniciado para restaurar a pressão normal e a perfusão por meio de um segundo acesso periférico, até que um acesso venoso central mais seguro é obtido: A dopamina é o agente de primeira linha- >10µg/kg/min. Não respondendo, adrenalina (0,05-0,3ug/kg/min em pacientes com pressão normal ou baixa e CHOQUE FRIO OU Noradrenalina em pacientes com baixa pressão arterial e CHOQUE QUENTE

CORTICOESTERÓIDES: Alguns pacientes com choque séptico podem sofrer de insuficiência supra-renal grave, o que poderia explicar em parte a uma resposta fluídica e inotrópica ruim. Fatores de risco para essa condição incluem púrpura fulminante, uso prévio de corticosteróides e anormalidades da pituitária ou adrenal. Em pacientes refratários a fluidoterapia, choque resistente a catecolamina, deve iniciar a infusão intermitente ou contínua de hidrocortisona (1- 50mg/kg/dia) dentro de 60 minutos do diagnóstico de choque (Dellinger RP et al, 2008 e Brierley J et al, 2007)

MONITORAZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA A monitorização invasiva do débito cardíaco não é prática comum no Departamento de Emergência Pediátrica. Curiosamente o ultrassom oferece a oportunidade de acompanhar os padrões hemodinâmicos de crianças com choque séptico, em um estágio muito mais cedo do que normalmente realizado na Unidade de Terapia Intensiva.

ABSTRACT Choque séptico é uma importante causa de morbidade e mortalidade entre as crianças, principalmente devido ao comprometimento hemodinâmico e disfunção múltipla de órgãos. O reconhecimento precoce e terapia agressiva do choque séptico, por meio de fluidoterapia abundante, o uso de catecolaminas e outros medicamentos adjuvantes, são objetivos considerados de importância fundamental para melhorar os resultados a curto e a longo prazo.

Consultem também Dr. Paulo R. Margotto

Diferenças na resposta hemodinâmica Diferenças entre choque séptico do adulto e da criança Autor(es): Aneja RJK, Carcillo JK. Apresentação: Isabel Cristina Leal, Alexandre Serafim       Diferenças na resposta hemodinâmica 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque hiperdinâmico ou choque quente diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar Apesar do estado hiperdinâmico há depressão miocárdica diminuição da fração de ejeção, dilatação ventricular e achatamento da curva de Frank Starling após administração de fluidos Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos compensatórios Recomendação de uso de vasopressores

Diferenças na resposta hemodinâmica A hipovolemia é a marca do choque séptico pediátrico – reposição volêmica agressiva 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da RVS Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência cardíaca FC) vasoconstricção periférica dificultando a função cardíaca Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para dar suporte a função cardíaca Usar adrenalina mesmo que seja em acesso periférico

Parâmetros de prática clínica para suporte hemodinâmico a pacientes pediátricos e neonatais em choque séptico Autor(es): Carcillo JA, Fields AI. Apresentação: Elba Tânia Ramos Oliveira, Márcia Pimentel de Castro        Definições de choque 1 - Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental alterado, enchimento capilar > 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido (choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias mosqueadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que 1ml/kg/h). 2 - Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min. 3 - Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina. 4 - Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio tireóideo e hidrocortisona).

O choque também pode ser tratado de acordo com as medidas de uso de O2. Índice cardíaco (IC) entre 3,3 e 6 l/min/m2 e consumo de O2 > 200 ml/min/m2 estão associados a uma melhor sobrevida. Consumo de O2 = IC x conteúdo de O2 arterial x extração de O2 O transporte de oxigênio depende significativamente da concentração de hemoglobina. Transporte O2= IC x [1,36 x % Hb x PSO2 + PaO2x 0,003] A hemoglobina deveria ser mantida em um nível mínimo de 10 g/dl. Estratégia de saturação de oxigênio > 70% na veia cava superior está associada a uma melhor evolução durante as 6 primeiras horas de choque séptico. O choque séptico do RN é normalmente acompanhado de pressão arterial pulmonar elevada. A hipertensão pulmonar persistente pode causar insuficiência ventricular direita

Deve-se suspeitar de choque séptico em qualquer RN com desconforto respiratório e perfusão reduzida, especialmente na presença de histórico materno de corioamnionite ou ruptura prolongada de membranas. É importante fazer a distinção entre choque séptico e choque cardiogênico causado pelo fechamento do canal arterial patente em RN com doença cardíaca congênita complexa canal dependente. Qualquer RN com choque, hepatomegalia, cianose (sopro cardíaco) ou pressão sangüínea diferenciada nas extremidades superiores e inferiores ou alteração dos pulsos deve ser submetido à terapia com prostaglandina E1 até que a doença cardíaca congênita complexa seja excluída ecocardiograficamente.

Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%! A Pressão venosa central (PVC) prediz a responsividade ao fluido? (estudo em adultos) Autor(es): Marik PE et al. Apresentação: Cecília Guimarães Vilella        A PVC não deve ser usada para diferenciar os pacientes responsíveis aos fluidos dos não-responsíveis durante ressuscitação volêmica As recomendações para ressuscitação volêmica guiada pela PVC do Surviving Sepsis Campaign devem ser revisadas Vejam o r2: a PVC explica a volemia em 2%!

III Congresso Centro-Oeste de Terapia Intensiva: Sepse em Pediatria e Neonatologia-Abordagem do Choque Séptico Autor(es): Eduardo Juan Troster (SP)       

Tratamento | Drogas vasoativas 0 min 5 min 15min 60 min

> 50% das culturas são negativas; Sepse e Choque séptico em Pediatria (Congresso de Cooperativismo em pediatria, João Pessoa, 12/10 a 13/10/2012) Autor(es): Alexandre Serafim        Antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta de culturas apropriadas Choque séptico em Pediatria Autor(es): Alessandra Gelande de Souza        Iniciar antibioticoterapia criteriosa em até 1 hora após o reconhecimento do choque séptico ( após obter duas amostras de hemocultura ) baseado em culturas prévias ou local estimado do foco; > 50% das culturas são negativas; Redução da mortalidade de 50% para 10%.

Terapia Intensiva Pediátrica: da Fundação às novas Fronteiras da Pesquisa Autor(es): Pedro Celiny Ramos Garcia (RS)        "O sucesso tem muitos pais, mas o fracasso é órfão." John Fitzgerald Kennedy USO DE VASOPRESSINA

Vasopressina Hormonio endógeno liberado por 2 estímulos: ↑ osmolaridade plasmática ↓ pressão sanguínea ou volume circulante 1954: sintetizada para tratamento de D. insipidus 33

Increase in MAP and perfusion Studies of low dose AVP or terlipressin in Pediatric shock. Increase in MAP and perfusion 1 Terlipressin Septic Shock Case report Matok et al 200432 Increase in MAP, discontinuation of NE Peters et al 200431 Increase in MAP, reduction in catecholamine infusions. 16 Terlipressin (0.02 mg/kg Q 4 hours)‏ Catecholamine refractory shock Prospective cohort study Rodriguez-Nunez et al200530 Increase in MAP, decrease/withdrawal of Norepinephrine 4 Terlipressin 0.02 mg/kg/Q4 hours Case series Rodriguez-Nunez et al, 200429 Increase in MAP, decrease in catecholamine pressors. 3 deaths 5 AVP Vasodilatory shock Liedel et al, 200228 Increase in MAP, decrease in α-agonists in cases. 34 AVP 0.041± 0.069 U/kg/h Organ donors Retrospective, case-controlled Katz et al, 200027 Increase in MAP 29 Septic shock, Post-cardiotomy shock Starc et al, 2000 Increase in MAP. 2 deaths 11 AVP 0.0003-0.002 U/kg/min Postcardiotomy shock Case Series Rosenzweig et al, 199926 Findings n Intervention Disease Study Type Reference Aumenta Pressão Arterial média Melhora Perfusão Diminui Necessidade de noradrenalina 34

60 min (Joseph A. Carcillo, 2007 - comunicação pessoal) 35 35

Terapia com vasopressina A dosagem inicial de vasopressina mais usada no choque séptico é de 0,0005 U/kg/min (dose baixa). Costuma-se titular gradualmente esta dose até 0,002U/kg/min (dose ideal). Esta dose pode ser aumentada até 0,008 U/kg/min (dose máxima) Se responder 1. Baixar noradrenalina 2. < AVP até 0,00025 Baldasso E, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S137-45. 36

Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h Garcia PC, Baldasso E, Piva J, Branco RG, Lisboa B, Almeida CL, et al. Use of low dose vasopressin in children requiring mechanical ventilation. 5th World Congress on Pediatric Critical Care. Pediatr Crit Care Med. 2007 Midazolam ≥ 0.2 mg/kg/h e Fentanil ≥ 2 mg/kg/h Ausência de instabilidade hemodinâmica Estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado Doença respiratória severa emVM 37

Pressão Arterial Média Observamos que mesmo em dose baixa (0,0005 U/kg/min) a vasopressina aumentou significativamente a pressão arterial média dos pacientes 38

Diurese A diurese foi reduzida em crianças que receberam vasopressina. Após o fim da infusão, as crianças que receberam vasopressina aumentaram sua diurese em relação ao grupo placebo. 39

Sódio Sérico Results: * * Num período de 12 horas acentuou-se uma redução no débito urinário e a da concentração de sódio, aumentando a incidência de hiponatremia. Vasopressina é segura e eficaz na estabilização hemodinâmica quando usada nas primeiras 12 horas 40 40

O que há de novo no tratamento do choque neonatal. Autor(es): E O que há de novo no tratamento do choque neonatal?  Autor(es): E. Caresta, P. Papof, S. Benedetti Valentini, M. Mancuso, R.Cicchetti, F. Midulla & C. Moretti. Apresentação: André Gusmão, Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto        Vasopressin and terlipressin in neonates and children with refractory septic shock. Biban P, Gaffuri M. Curr Drug Metab, 2013,14,000-000 Baixas doses de vasopressina e seu análogo, a terlipressina, parece ter potencial de restaurar o tônus vasomotor em condições refratárias a catecolaminas, melhorando a perfusão do órgão com preservação do fluxo renal, em crianças com choque séptico. A terlipressina tem maior seletividade para os receptores vasculares e maior vida média (6 horas versus 6 minutos com a vasopressina), maior duração da ação (2-10 horas versus 3-60 minutos com a vasopressina).Assim, a terlipressina pode ser administrada em forma de bolus intermitente (1,4 a 20µg/kg cada 4 a 12 hs e infusão contínua, variando entre 2,6 a 10µ/kg/h. No entanto, a melhor dose, tempo para começar e o modo de administração precisam de ser determinadas em futuros ensaios controlados Efeitos colaterais:acidose metabólica, isquemia intestinal, hipocalemia Estes agentes devem ser considerados como drogas de “resgate” nas crianças com choque séptico refratário a adequada reposição de flúido e com altas doses de catecolaminas Principalmente nos prematuros, são necessários mais estudos, devido a baixa incidência de choque resistente a catecolaminas nestes neonatos

Analisando...Dr. Paulo R. Margotto Tivemos acesso a artigos sobre CHOQUE, com enfoque maior no CHOQUE SÉPTICO (a causa predominante do choque neonatal é a sepse). São colocadas diferenças entre o Choque do Adulto e Choque da Criança e principalmente do Pré-termo. A pronta instituição da antibioticoterapia faz a diferença na mortalidade (uma vez prescrito, administrar imediatamente!). Para uma terapia cardiovascular racional, é de fundamental importância o conhecimento da ecocardiografia funcional (o uso destas drogas inotrópicas, vasodilatadores e vasopressoras deve ser guiado por parâmetros hemodinâmicos do paciente, como débito cardíaco, resistência vascular sistêmica). Por exemplo, um RN com alto débito cardíaco e hipotensão arterial (choque quente), considerar o uso de noradrenalina! Baixo débito cardíaco, pressão arterial normal e deficiente função ventricular esquerda, considerar a milrinona! Em condições de resistência a à terapia flúida e às catecolaminas, pensar no uso de hidrocortisona (principalmente se acompanhado de hipoglicemia) e possivelmente vasopressina (e seu análogo terlipressina com vantagem de ter maior vida média), embora sejam drogas consideradas de “resgate” (risco de complicações isquêmicas intestinais). Além do mais, é importante que se lembre que os pré-termos apresentam baixa incidência de choque resistente às catecolaminas. A persistência do canal arterial é um das causas que mantem a hipotensão arterial e a sobrecarga hídrica, pode levar à edema pulmonar e insuficiência cardíaca. A oferta hídrica excessiva (repetidas expansões nos pré-termos se associam a maior mortalidade).

Obrigado! Drs. André Gusmão, Márcia Pimentel de Castro e Paulo R. Margotto