Reunião Clínico-Cirúrgica Depto. de Cirurgia e Anatomia Reunião Clínico-Cirúrgica Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular Caso: Tromboembolismo Pulmonar Submaciço 03-08-2007

PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino, procedente de Ribeiro Preto – SP. Anamese O paciente foi admitido na Unidade de Emergência de Hospital Universitário com dispnéia intensa e dor no hemitórax esquerdo associada à sudorese de extremidades, em repouso, de início súbito.

Antecedentes Pessoais PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino Antecedentes Pessoais Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos. Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de cana/dia). Obesidade moderada. Estado depressivo há vários anos, sob supervisão médica e tratamento com medicação ansiolítica e antidepressivos orais (diazepam, imipramina e rispiridona). Hipertensão arterial sistêmica. Antecedentes familiares: Mãe falecida do coração (sic).

Exame Físico Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e orientado, mucosas coradas e hidratadas, acianótico e anictérico. FC = 80 bpm, PA = 110/80 mmHg, FR = 26 ipm, T = 36,8oC. Semiologia cardíaca: bulhas cardíacas em dois tempos, com B2 desdobrada e B3 tricúspide. Semiologia pulmonar: murmúrio vesicular bilateral e difuso, com a presença de estertores crepitantes em bases pulmonares. Abdome: normotenso, presença de ruídos hidroaéreos, sem visceromegalias. Membros: ausência de edemas, porém com empastamento e dor à palpação da panturrilha direita. Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.

Foi solicitado um ecocardiograma de urgência (imagem não mostrada) que revelou uma dilatação importante das câmaras cardíacas direitas e presença se trombo séssil, no topo de átrio direito medindo 25/26 mm e dois trombos pedunculados (11/11 mm e 8/20 mm) junto ao folheto da válvula tricúspide (Outros dados do laudo: hipertensão da artéria pulmonar = 59 mmHg e insuficiência tricúspide moderada).

Gasometria arterial Resultados Valores de Referência pH 7,46 7,35 – 7,45 pO2 61 75 – 100 mmHg pCO2 25 35 – 45 mmHg HCO3 18 21 – 28 mmol/L BE - 4 zero SaO2 92,3 95 – 98 %

ECG – Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga moderada de ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)

RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma dilatação e abaulamento do tronco da artéria pulmonar à direita e diminuição da circulação pulmonar periférica (confirmada pela angiografia pulmonar)..

Tomografia computadorizada de tórax com injeção de contrate (diferentes planos de corte).

Conduta Primeiro dia Em virtude da hipótese diagnóstica trombose venosa profunda, complicada de tromboembolismo pulmonar, o paciente recebeu heparinização plena, tendo sido transferido para o Centro e Terapia Intensiva, para controle terapêutico da heparinoterapia endovenosa e avaliação da cirurgia cardiovascular.

Instalação de filtro na veia cava inferior; Baseado nos fatos apresentados, a equipe da cirurgia cardiovascular decidiu conduzir o paciente ao centro cirúrgico, onde foram efetuados os seguintes procedimentos: Instalação de filtro na veia cava inferior; Trombectomia de átrio direito; Tromboembolectomia do tronco da artéria pulmonar, ramos direito e esquerdo e vasos terciários com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia profunda e parada circulatória total intercalada com períodos de reperfusão com baixo fluxo; Implantação de cateter de Swan-Ganz em veia jugular direita.

A) Trombo em AD B) Trombo em Ramo direito da AP

Discussão Grandes embolismos pulmonares associam-se a alta mortalidade apesar dos grandes avanços no seu diagnóstico e tratamento. O principal critério diagnóstico para caracterizar o tromboembolismo com maciço são a hipotensão arterial e choque cardiogênico obstrutivo. O tromboembolismo sub-maciço é definido como paciente hemodinâmicamente estável com disfunção ventricular direita, usualmente documentada por ecocardiografia.

Discussão Embora a trombólise seja aprovada pelo FDA americano, além do risco hemorrágico, recentes estudos têm demonstrado que esse procedimento não reduz a mortalidade de 90 dias. Por esse motivo, a embolectomia cirúrgica, que usualmente tem sido reservada para embolias maciças, tem sido indicada mais liberalmente para pacientes hemodinâmicamente estáveis.