Objetivo da Avaliação Peri-operatória Avaliar o estado clínico atual do paciente. Estabelecer um perfil de risco. Fornecer recomendações para redução do risco durante todo o período peri-operatório. The purpose of preoperative evaluation is not to give medical clearance but rather to perform an evaluation of the patient’s current medical status, make recommendations concerning the risk of cardiac problems over the entire perioperative period, and provide a clinical risk profile that the patient, his or her primary physician, anesthesiologist, and surgeon can use in making treatment decisions. No test should be performed unless it is likely to influence patient treatment.

O Papel do Avaliador Rever as informações disponíveis sobre o paciente (história e exame físico). Informar a gravidade e o grau de estabilidade do sistema cardiovascular. Determinar se o paciente está na condição clínica ideal no contexto do diagnóstico cirúrgico. The consultant should review available patient data, obtain a history, and perform a physical examination pertinent to the patient's problem and the proposed surgery. A critical role of the consultant is to communicate the severity and stability of the patient's cardiovascular status and to determine if the patient is in the best reasonable medical condition, given the context of the surgical illness.

Preditores Clínicos de Risco Cardiovascular Peri-operatório Elevado Maiores Síndromes coronarianas agudas. ICC Descompensada. Arritmias importantes. Intermediários Angina pectoris leve. IAM prévio. ICC compensada/pregressa. Diabetes Mellitus. Menores Idade avançada. ECG anormal. Ritmo não sinusal. Baixa capacidade funcional. AVC prévio. HAS não controlada.

Tipo de Cirurgia Urgência. Alto risco cirúrgico: Aórtica e outras vasculares maiores. Vasculares periféricas. Procedimentos cirúrgicos eletivos prolongados associados com grandes trocas de fluidos e/ou perdas sanguíneas Cardiac complications are two to five times more likely to occur with emergency surgical procedures than with elective operations. In addition, the magnitude of the surgical procedure influences the cardiac risk. Major vascular procedures represent the highest risk, as well as those with prolonged duration and large fluid shifts.

Tipo de Cirurgia Risco intermediário: Endarterectomia de carótidas. Intervenção cirúrgica de cabeça e pescoço. Intervenção intraperitoneal e intratorácica, ortopédica e prostática.

Tipo de Cirurgia Baixo risco: Intervenções endoscópicas e superficiais. Catarata. Mama.

Avaliação do Risco de DIC e da Capacidade Funcional Recomendações: O teste de escolha é o ECG de esforço. Fornece informações sobre capacidade funcional. Detecta isquemia miocárdica. In most settings, the test of choice is exercise ECG testing, which can provide both an estimate of functional capacity and detect myocardial ischemia.

Implicações da Avaliação do Risco Estratégias de Avaliação X Custo Benefício proposto: Diagnóstico de DIC. Diminuir morbidade/mortalidade. Risco: Morbidade/mortalidade inerente aos testes. Custo da avaliação. Custo do tratamento. The decision to recommend further noninvasive or invasive testing for the individual patient is based on the risk/benefit ratio. The benefit to the patient is identifying unsuspected CAD, and possibly decreasing morbidity and mortality postoperatively. The risk from the test, as well as the cost, should also be considered.

Terapêutica Peri-operatória (1) Recomendação: Revascularização ANTES da intervenção cirúrgica não cardíaca. Pacientes de alto risco relacionado à anatomia coronariana aonde a sobrevida a longo prazo será claramente aumentada. Intervenção cirúrgica não cardíaca ELETIVA de risco alto ou internediário. The decision to perform revascularization on a patient before noncardiac surgery is appropriate only in a small subset of very high-risk patients. Patients undergoing elective noncardiac procedures with high risk coronary anatomy, and in whom long-term outcome would likely be improved by CABG, should undergo revascularization before a noncardiac elective surgical procedure of high or intermediate risk.

Terapêutica Peri-operatória (2) Recomendação: Angioplastia ANTES da intervenção cirúrgica não cardíaca. Ausência de estudos randomizados documentando menor incidência de eventos cardíacos peri-operatórios. Ausência de estudos prospectivos para determinar o período ideal de espera após a angioplastia. There are no randomized clinical trials documenting the benefit of prophylactic percutaneous transluminal coronary angioplasty or other transcatheter revascularization before noncardiac surgery.

Terapêutica Peri-operatória (3) Recomendações: Tratamento clínico: Poucos estudos randomizados. Estudos preliminares-Beta-bloqueadores reduzem a isquemia peri-operatória e podem reduzir risco de IAM e morte. Aspirina; ECA; Estatinas?? Preliminary studies suggest that B-blockers reduce perioperative ischemia and may reduce risk of MI and death.

Operação Valvar Antes da Operação Não Cardíaca Doença valvar grave que requer tratamento ANTES da intervenção não cardíaca ELETIVA. Pacientes com estenose aórtica ou mitral graves frente a intervenções não cardíacas urgentes podem se beneficiar de valvoplastia por catéter.

Anestesia e Intra-operatório (1) Ausência de evidências: Cateterização direita. Monitorização do ST. ECO trans-esofágico. Nitroglicerina IV. Balão intra-aórtico profilático.

Anestesia e Intra-operatório (2) Escolha do anestésico e esquema de monitorização intra-operatória a cargo do anestesista.

Çontrole Perioperatório Isquemia miocárdica pos-operatória: Melhor preditor peri-operatório de morbidade cardíaca Pode não ser tratado até desenvolver sintomas de ICC. Diagnóstico de IAM peri-operatório tem valor prognóstico a curto e longo prazo. 30% a 50% de mortalidade peri-operatória e sobrevida reduzida no longo prazo. Intraoperative and post operative surveillance of the high risk patient should also lead to decreased morbidity and mortality. The strongest predictor of perioperative cardiac morbidity is myocardial ischemia, which is rarely accompanied by pain. Therefore, it may go untreated until overt cardiac failure is present. Perioperative MIs are associated with a 30-50% mortality.

Controle Perioperatório: Uso intra-operatório de Cateterização direita (CD) Classe I: Risco de distúrbios hemodinâmicos detectáveis por CD submetidos a SO que pode causar essas modificações. Centro c/ experiência. Classe II: Condição do paciente ou da SO (não ambos) indica risco de distúrbios hemodinâmicos. Classe III: Sem risco de distúrbios hemodinâmicos This slide summarizes the indications for perioperative use of pulmonary artery catheters. Class I: Conditions for which or patients for whom there is general agreement that this procedure is useful. Class II: Procedure frequently used but there is divergence of opinion with respect to its usefulness. Class III: General agreement that procedure is of little or no usefulness

Controle Perioperatório: Risco de IAM (2) Pacientes com diagnóstico ou suspeita de DIC: ECG basal, após SO, e diariamente por 2 dias. Enzimas cardíacas para alto risco ou ECG/ hemodinâmica compatível com disfunção cardiovascular. In patients with known or suspected CAD undergoing surgical procedures associated with a high incidence of cardiovascular morbidity, ECGs at baseline, immediately after the surgical procedure, and daily on the first 2 days postoperatively appear to be the most cost-effective strategy.

Controle Perioperatório: Arritmias/Doenças do Sistema de Condução (1) Frequentemente relacionadas a problemas não cardíacos contornáveis: Infecção. Hipotensão. Alterações metabólicas. Hipóxia. Postoperative arrhythmias are often due to remedial noncardiac problems such as infection, hypotension,metabolic derangements, and hypoxia. Correction of the underlying problem frequently corrects the arrhythmia as well.

Controle Perioperatório: Arritmias/Doenças do Sistema de Condução (2) Cardioversão não recomendada até correção/modificação das causas. Cardioversão elétrica para taquiarritmias supra ou ventriculares com comprometimento hemodinâmico. Cardioversion of supraventricular arrhythmias is generally not recommended until correction of the underlying problems has occurred. However, electrical cardioversion should be used for supraventricular or ventricular arrhythmias causing hemodynamic compromise.

Conclusões (1) A avaliação adequada peri-operatória e a abordagem de pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a cirurgia não cardíaca requer uma cuidadosa equipe de trabalho que inclui o intercâmbio de informações entre o cirurgião, anestesista, clínico e o avaliador.

Conclusões (2) Indicações para outros testes cardíacos ou tratamentos são os mesmos que nas situações não operatórias mas o momento ideal depende de vários fatores, incluindo: A urgência da intervenção não cardíaca. Fatores de risco específicos de cada paciente. Considerações específicas da cirurgia.

Conclusões (3) Uso de testes pre-operatóriios invasivos e não invasivos deve ser limitado a circunstâncias nas quais os resultados modifiquem a abordagem do paciente.

Conclusões (4) O avaliador presta maior auxílio com recomendações que: Reduzem o risco cardíaco peri-operatório imediato. Determinam a necessidade de uma subsequente estratificação de risco posoperatória ou de intervenções dirigidas a modificar os fatores de risco cardiovascular. © 1998 Aerican Heart Association, Inc.

Beta-bloqueador no Pré-operatório Atenolol IV antes da indução (5-10mg) 5-10 mg IV 12/12hrs, 50-100 mg VO até alta Mangano DT; NEJM, 335:1713-20,1996.

Beta-bloqueador no Pré-operatório AAA ou enxerto infrainguinal Bisoprolol VO 5-10 mg, 1 semana antes operação até FC < 60 e até 30o PO Poldermans D, NEJM,341:1789-94,1999.

Intervenções Cirúrgicas no Brasil 30.000.000 2% Mortalidade (%)) N (milhões) 0,5% 2.589.483 Brasil: Duração média = 4,8 dias, Custo= R$1.716.194.533,00 Fonte: Datasus

Algoritmos de Avaliação Peri-operatória Falhas Grupos populacionais selecionados e diferentes (doenças e épocas) Elaborados por especialidades diferentes, com pesos diferentes Avanços no diagnóstico e tratamento de doenças Grupos não incluídos (DIC assintomáticos, EMi, aneurisma aorta, transplantes, comorbidades)

Avaliação péri-operatória para cirurgia não cardíaca – SOCESP ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO Avaliação péri-operatória para cirurgia não cardíaca – SOCESP ( favor preencher com o maior número de informações possível ) Ficha clinica de: Nome: ______________________________ Idade: _______anos Sexo : ( ) M ( ) F Que será submetido a procedimento cirúrgico e após avaliação clinica foi constatado que o mesmo: ( ) não apresenta cardiopatia clinicamente detectável. ( ) apresenta as seguintes doenças cardiovasculares:_________________________________________ ( ) apresenta outras doenças a seguir relacionadas: __________________________________________ Resultados dos exames previamente realizados: ECG :___________________________________________________________________________ Ecocardio : ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Holter :___________________________________________________________________________ Estudo hemodinâmico:__________________________________________________________________ Outros exames cardiovasculares:__________________________________________________________ Outros exames: Hb:_____ Ht: _____ Glicemia: ____ Uréia : ____ Creatinina: ____ K:_____TGO:_____ Gasometria arterial: pO2: ______ pCO2: ______ Radiografia do tórax:__________________________________________________________ Outras informações relevantes: __________________________________________________ Drogas em uso e doses : _________________________________________________________________

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO FATORES DE RISCO - VARIÁVEIS*: Menores: Escores de pontos: ( ) paciente inativo e acamado 4 pontos ( ) HAS com HVE e alteração de ST-T 4 pontos ( ) AVCI pegresso há > 3 meses 4 pontos ( ) Diabetes Mellitus associado a nefropatia/cardiopatia ou uso de insulina 4 pontos ( ) Cardiopatia isquêmica com teste indutores de isquemia negativos há < 3 meses 4 pontos ( ) cirurgia intraperitonial, intratorácica, de aorta e seus ramos ou ortopédica de grande porte 4 pontos ( ) presença de aneurisma de aorta assintomático, sem indicação cirúrgica 4 pontos ( ) idade maior que 70 anos 5 pontos ( ) IAM há mais de 6 meses 5 pontos ( ) EAP secundário a ICC há mais de 1 semana 5 pontos ( ) FA crônica, taquiarritmias atriais paroxísticas e TVNS documentadas 5 pontos ( ) condições gerais alteradas : ( ) K< 3,0 mEq/L ou HCO2 < 20 mEq/L 5 pontos ( ) pO2 < 60 torr ou pCO2 > 50 torr ( ) uréia > 50 mg/dl ou creatinina > 2,3 mg/dl ( ) AST elevada ou doença hepática ativa

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO Moderados: ( ) IAM há menos de 6 meses e fora da fase aguda 10 pontos ( ) Angina Pectoris estável na atualidade 10 pontos ( ) Episódio de Angina Pectoris instável há menos de 3 meses, atualmente ausente 10 pontos ( ) EAP secundário a ICC há menos de 1 semana 10 pontos ( ) Taquiarritmias supraventriculares sustentadas com resposta ventricular elevada.. Arritmia ventricular repetitiva sustentada documentada/ passado de FV/ episódio de morte súbita abortada há mais de 3 meses/ portador de DAC 10 pontos ( ) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe III 10 pontos ( ) Cirurgia de emergência 10 pontos ( ) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: fígado e rim 10 pontos ( ) Estenose mitral grave 10 pontos Maiores: ( ) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe IV 20 pontos ( ) Estenose Aórtica grave 20 pontos ( ) ICC classe IV 20 pontos ( ) Fase aguda de IAM 20 pontos ( ) Episódio recente de FV ou MS abortada em não portador de DAC 20 pontos ( ) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: coração e pulmão 20 pontos Legenda: HAS: Hipertensão arterial sistêmica HVE: Hipertrofia ventricular esquerda IAM: Infarto Agudo do miocárdio EAP: Edema agudo de pulmão ICC: Insuficiência cardíaca congestiva FA: Fibrilação atrial FV: Fibrilação ventricular MS: Morte súbita DAI: Desfibrilador automático implantável Total de pontos acumulados: ______ pontos

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO ÍNDICE DE RISCO CARDIOVASCULAR*: Total de pontos Tipo de risco Complicações cardíacas esperadas 0 muito baixo < 1% até 5 baixo < 3% entre 6 e 10 moderado < 7% entre 11 e 15 elevado até 13% maior que 15 muito elevado maior que 13% ORIENTAÇÕES E SUGESTÕES CLÍNICAS: ( ) cuidados habituais. ( ) manter medicação que já utiliza. ( ) acompanhamento cardiológico conjunto durante a internação para o procedimento. ( ) iniciar betabloqueador e mantê-lo até o sétimo dia de P.O. ( ) Pós operatório deverá ser realizado na UTI. ( ) Fazer profilaxia de endocardite infecciosa. ( ) postergar ato cirúrgico para otimização de tratamento cardiovascular. ( ) considerar cancelamento ou modificação do procedimento pelo elevado risco. ( ) necessita de avaliação especializada na área de:_________________ por apresentar quadro de : _____________________ ( ) __________________________________________________________________ Data: ____/____/____ ____________________________ Médico responsável pela avaliação * modificado de Goldman e Detsky por Pinho e Caramelli

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO FATORES INERENTES AO PROCEDIMENTO QUE PODEM INTERFERIR COM O RISCO Procedimento programado: ________________________________________________________________ ( ) eletivo ( ) urgência ( ) emergência Tempo de internação: ______ dias Tipo de anestesia: ( ) local ( ) regional ( ) geral Tipo de cirurgia: ( ) minimamente invasiva ( ) invasiva ( ) de grande porte Tempo de cirurgia: ( ) < 1 h ( ) > 1/< 2 h ( ) >2/<4 h ( ) > 4 h Volume estimado de perda sanguínea: ( ) < 200 ml ( ) > 200 /< 1000 ml ( ) > 1000 ml COMPLICAÇÕES : ( ) ausentes ( ) presentes ( ) indução anestésica ( ) no ato cirúrgico ( ) pós operatório imediato ( ) pós operatório tardio

ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP EMAPO Descrição das complicações: ( Na frente do evento assinalado referir a doença sob forma de CID-10) Eventos cardiovasculares : ( ) evento isquêmico : ____________________ ( ) evento arritmico: ______________________ ( ) evento congestivo:_____________________ ( ) evento embólico:______________________ ( ) outros eventos CV:_____________________ Eventos não cardiovasculares: ( ) pulmonares:___________________________ ( ) metabólicos:__________________________ ( ) outros: _______________________________ Evolução das complicações : ( ) êxito letal ( ) sem sequela ( ) sequela com déficit funcional. Existia cardiopatia prévia não diagnosticada: ( ) sim ( ) não A cardiopatia prévia foi a responsável direta da complicação: ( ) sim ( ) não Outras informações importantes a serem relatadas:________________________________ _________________________________________________________________________