CRISE HIPERTENSIVA Prof. Cláudio L. Pereira da Cunha

CRISE HIPERTENSIVA Conceito Elevação crítica da pressão arterial que requer atenção imediata. Compreende Emergências e Urgências Hipertensivas Emergências: Risco iminente de vida ou deterioração rápida de órgãos-alvo. Requer redução imediata da PA (em 1 a 2 horas) Urgências: Risco de vida em potencial; risco menor de deterioração de órgãos-alvo. Redução mais lenta da PA (em até 24 horas)

CRISE HIPERTENSIVA Redução Rápida da Pressão Arterial Envolve diferentes situações clínicas: Elevação crítica da PA com repercussão em órgãos-alvo (ex.: encefalopatia hipertensiva) HA deteriorando quadro clínico não dependente da elevação da PA (ex.: sangramento pós-operatório)

CRISE HIPERTENSIVA Sobrevida em 1 ano

PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA Grupo heterogêneo de hipertensos, que apresentam elevação transitória da PA em eventos emocionais, dolorosos ou desconfortáveis, como enxaqueca, tonturas rotatórias, dores músculo-esqueléticas, pós-operatório imediato, síndrome do pânico Não há evidência de deterioração rápida de órgãos-alvo Abordagem da causa que levou o paciente ao serviço de emergência e o tratamento sintomático por si só acompanham-se de redução ou normalização da PA. Indica-se apenas o tratamento crônico da HA; tratamento agressivo pode trazer mais riscos que benefícios.

CRISE HIPERTENSIVA Fisiopatologia HA: hipertrofia e remodelação de artérias e arteríolas, com maior resistência periférica e menor capacidade de vasodilatação. Modifica-se a auto-regulação do fluxo sangüíneo (coração, cérebro, rins): normal: fluxo estável em PA média de 80 a 120 mmHg hipertenso crônico: fluxo estável em PA de 120 a 180 mmhg Hipertenso tolera PA elevada e pode ter hipofluxo cerebral ou coronariano em reduções da PA, mesmo dentro dos valores normais

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Calibre dos vasos vs CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Calibre dos vasos vs. PA média em gatos

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Fluxo cerebral vs CRISE HIPERTENSIVA: FISIOPATOLOGIA Fluxo cerebral vs. PA em normo e hipertensos

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I) 1.Hipertensão grave associada a complicações agudas A- Cerebrovasculares -Encefalopatia hipertensiva -Hemorragia intracerebral -Hemorragia subaracnóidea -AVC isquêmico com transformação hemorrágica B- Cardiocirculatórias -Dissecção aórtica aguda -Edema pulmonar agudo -Infarto agudo do miocárdio -Angina instável C- Renais -Insuficiência renal rapidamente progressiva

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II) 2.Hipertensão maligna (com papiledema) 3.Crises adrenérgicas graves: crises do feocromocitoma; dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, “crack”, LSD, etc.) 4.Hipertensão na gestação: eclâmpsia, síndrome HELLP, hipertensão grave em final de gestação. 5.Cirurgia e trauma: traumatismo craniano e hemorragias cirúrgicas.

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (I) 1.Hipertensão acelerada (sem papiledema) 2.Hipertensão com insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta, acidente vascular cerebral isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidade 3.Crises renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica 4.Pré-operatório em cirurgia de urgência 5.Intra-operatório (cirurgias cardíacas, vasculares, neurocirurgias, feocromocitoma, etc.)

URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (II) 6.Hipertensão severa no pós-operatório (transplante de órgão, neurocirurgias, cirurgias vasculares, cardíacas, etc.) 7.Crises adrenérgicas leves/moderadas -Síndrome do rebote (suspensão abrupta de inibidores adrenérgicos) -Interação medicamentosa-alimentar (tiramina vs. Inibidores da monoamina oxidase) -Consumo excessivo de estimulantes (anfetaminas, tricíclicos, etc.) 8.Na gestação: pré-eclâmpsia e hipertensão severa

CRISE HIPERTENSIVA Avaliação Clínica Avaliação do estado mental Cuidadoso exame: • cardíaco • pulmonar • neurológico • fundoscópico Pesquisa rápida de pistas para hipertensão secundária (sopro abdominal, estrias, diferença entre pulsos radial e femural, fácies) Exames laboratoriais: para avaliar a função renal (urinálise, creatinina), bioquímica de sangue, ECG, R-X Tórax.

CRISE HIPERTENSIVA Características Clínicas PA diastólica: usualmente maior que 140 mmHg Fundoscopia: hemorragias, exsudatos e edema de papila Estado neurológico: cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, déficits focais, convulsão e coma. Achados cardiológicos: impulso apical proeminente, cardiomegalia e insuficiência cardíaca. Manifestações renais: oliguria, azotemia Sintomas gastrointestinais: náusea e vômitos

CRISE HIPERTENSIVA Condições que Podem Simular Insuficiência VE aguda Uremia, particularmente com sobrecarga de volume AVC Hemorragia subaracnóide Epilepsia (pós-ictal) Tumor cerebral Colagenoses (ppte. lupus) com vasculite cerebral Encefalite Simpatomiméticos: cocaína, anfetaminas Ansiedade aguda com síndrome de hiperventilação

CRISE HIPERTENSIVA Princípios Gerais do Tratamento Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo-se metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos Redução inicial não deve ultrapassar 25% dos níveis prévios da PA média Critério prático: não reduzir PA diastólica abaixo de 100 mmHg Emergências: preferir via endovenosa (bomba infusora melhor) Urgências: Drogas via oral, sublingual ou injetável

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS ENDOVENOSAS (Em Geral Furosemida 20-40 mg EV Associado) Dose Início Ação Duração Indicação formal Efeitos adversos e precauções Nitroprussiato (Nipride®) 0,25-10 mcg/kg/min Imediato 1-2 min. Todas as emergências Náuseas, vômitos, cianeto. Nitroglicerina (Tridil ®) 5-100 mcg/min 2-5 min. 5-10 min. Isquemia coronariana Cefaléia, taquicardia Hidralazina (somente para obstetrícia) 10-20 mg EV ou 10-40 mg IM, a cada 6 horas 10-30 min. 3-8 horas Pré-eclâmpsia Taquicardia, e eclâmpsia, cefaléia, vômitos. Piora da angina e IAM Metoprolol (Selozoc ®) 5 mg, EV Repetir cada 10 min.S/N até 20 mg 3-4 horas Dissecção aórtica. Pós-op. feocromocitoma. Insuficiência Coronariana Bradicardia, bloqueio AV, ICC e broncospasmo Esmolol 100-500 mcg/kg 1-5 min. por 4 min. e 50-300 mcg/kg/min 1-5 min. 15-30 min.

CRISE HIPERTENSIVA: DROGAS VIA ORAL Dose Início Ação Duração Efeitos adversos e precauções Captopril 6,25-25 mg VO ou SL (repetir em uma hora, se necessário) 15-30 min. 6-8 horas, Hipotensão, insuficiência renal (estenose de artéria renal bilateral), hipercalemia Clonidina 0,1-0,2 mg, VO de hora em hora, até 0,6 mg 30-60 min. 6-8 horas Hipotensão postural, sonolência, boca seca Minoxidil 5-10 mg, VO (repetir S/N após 4 horas) 30 min. 2 horas 8-24 horas Retenção de volume, taquicardia