Análise crítica da terapia anti-IgE IDT/HUCFF - UFRJ Análise crítica da terapia anti-IgE MARINA ANDRADE LIMA COORDENADORA UNIDADE DE ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE UNIDADE DE PESQUISAS CLÍNICAS EM PNEUMOLOGIA IDT/HUCFF - UFRJ

CONFLITOS DE INTERESSES Aulas para Novartis, Pfizer, Boeringher, GlaxoSmithkline, Aché Pesquisas para Novartis, Pfizer, Boeringher,GlaxoSmithkline, AstraZeneca, Actelion, Myogen, NycoPharma, Asthmatx, Broncus, Wyeth

A QUEM SE DESTINA O TRATAMENTO COM A ANTI-IGE?

Asmáticos de difícil controle Eur Respir Rev 2007;16(104):73-77 Eur Respir Rev 2007;16(104):61-66 Eur Respir Rev 2007;16(104):85-87

Atingindo e mantendo o controle da asma NAEPP – EPR 3, 2007

Componentes de gravidade Classificação da Gravidade da asma > 12 anos Intermitente Persistente Leve Moderado Grave Comprometimento Normal VEF1/CVF: 8-19 anos – 85% 20-39 anos – 80% 40-59 anos – 75% 60-80 anos – 70% Sintomas < 2 dias/sem > 2 dias/sem mas não diários Diários Ao longo do dia Despertar noturno < 2X/mês 3-4X/mês >1X/sem mas não toda noite Em geral 7X/sem Uso de SABA para controle dos sintomas > 2 dias/sem mas não diários, e não mais do que 1X dia Diário Várias vezes por dia Interferência na atividade normal Nenhuma Minimamente limitante moderadamente limitante Altamente limitante Função pulmonar VEF1 normal entre as exacerbações VEF1 > 80% prev VEF1/CVF normal VEF1> 80% prev VEF!>60% mas <80% prev VEF1/CVF reduzido em 5% VEF1<60% prev VEF1/CVF reduzido em >5% Etapa de tratamento recomendada para início de tratamento Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Considerar um curto curso de corticóide oral Em 2-6 semanas avaliar o nível de controle da asma alcançado e ajustar o tratamento NAEPP – EPR 3, 2007

Asma Persistente: Medicação diária Asma Intermitente Asma Persistente: Medicação diária Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 6 Escolha: SABA se necessário Escolha: baixa dose de CI Alternativas: Cromolin, antileucotrienos, nedocromil ou teofilina Escolha: baixa dose de CI+LABA ou média dose de CI Alternativas: Baixa dose de CI+antileucotrieno, teofilina ou zileuton Escolha: média dose de CI+LABA Alternativa: média dose de CI+antileu-cotrieno, teofilina ou zileuton Escolha: alta dose de CI+LABA E Considerar omalizumabe para pacientes com história de alergia Escolha: CI+LABA+corticóide oral Considerar omalizumabe em pacientes com história de alergia Em todas as etapas: educação do paciente, controle ambiental e tratamento de co-morbidades Etapas 2-4: considerar imunoterapia específica para pacientes com história de alergia NAEPP – EPR 3, 2007

Equívocos comuns na indicação do tratamento com anti-IgE Não realização de exames complementares que confirmem o diagnóstico de asma Ausência do tempo correto de tratamento com doses adequadas – falso difícil controle Utilização errada dos dispositivos pelos pacientes – falso difícil controle Utilização de corticóide oral diário com baixas doses de corticóide inalatório – falso difícil controle Co-morbidades descompensadas simulando descontrole II Consenso Latinoamericano de asma de difícil controle – in press

Equívocos comuns na indicação do tratamento com anti-IgE Preço da ampola de omalizumabe – aproximadamente R$1.400,00 (R$900,00 a 1900,00) Custo total do tratamento mensal pode variar entre R$1.400,00 e R$8.400,00 (R$900,00 a R$11.400,00) Governo e seguros/convênios de saúde pagam a conta Custo da combinação BDLD + CI em doses elevadas: salmeterol/fluticasona 50/500mcg bid = R$106,00 ou formoterol/budesonida 12/800mcg bid = R$75,00 Allergy 2007;62:149-153

Equívocos comuns no acompanhamento do tratamento com anti-IgE Solicitar IgE total Ajustar dose de omalizumabe (exceção perda ponderal >10% em curto espaço de tempo) Realizar avaliação de eficácia em período menor que 16 semanas Não diluir corretamente a medicação

Equívocos comuns no acompanhamento do tratamento com anti-IgE - relacionamento entre médico e paciente Estabelecer uma comunicação aberta Identificar e esclarecer preocupações do paciente ou da família sobre asma e o tratamento Desenvolver objetivos de tratamento e selecionar os medicamentos juntamente com o paciente Estimular o auto-monitoramento e auto-manejo - orientar o paciente sobre sinais de piora da asma - medicações que podem ser usadas em caso de piora - sinais e sintomas que indicam a necessidade de assistência médica imediata NAEPP – EPR 3, 2007

Equívocos comuns na avaliação do tratamento com anti-IgE Utilização de um único parâmetro / desfecho Curto período de tempo Manutenção do tratamento após avaliação de eficácia nos casos em que se mostrou inefetivo

Como fazemos? Experiência da Unidade de Asma de Difícil Controle da UFRJ IDT/HUCFF - UFRJ Rotina de atendimento: - AQLQ + escala de dispnéia de Borg + ACT + espirometria - Idas a emergências, despertares noturnos, uso de medicação de resgate, uso de corticóides orais, hospitalizações - Checagem da medicação inalatória - TCAR + TCSF + EDA + pHmetria + testes cutâneos ou séricos + outros testes função pulmonar + laringoscopia direta + questionários de depressão

COMO ACOMPANHAMOS? Uso mínimo de 16 semanas IDT/HUCFF - UFRJ Uso mínimo de 16 semanas Seguimos os seguintes desfechos: VEF1, despertar noturno, sintomas diários, ACT, AQLQ, uso de corticóide oral, idas a emergências, hospitalizações Se não tiver havido benefício claro, emitimos laudo contra-indicando a medicação Resposta parcial ou completa indicamos uso contínuo ⅓ responde muito bem, ⅓ parcialmente e ⅓ não demonstra qualquer benefício (dados pessoais não publicados). Respir Med 2007;101:1483-1492 J Allergy Clin Immunol 2008;121:506-11

DESFECHOS IDT/HUCFF - UFRJ Não há um desfecho definido para o acompanhamento dos asmáticos em uso de omalizumabe Não há um ou mais desfechos definidores de resposta ao omalizumabe Não há um fator preditor de resposta à anti-IgE

13 pacientes com asma leve/moderada e rinite em pesquisa 2001/02 DESDE O INÍCIO… IDT/HUCFF - UFRJ 13 pacientes com asma leve/moderada e rinite em pesquisa 2001/02 Atualmente 42 em uso “regular” 01 faleceu e 01 desistiu 15 randomizados (4 placebos) em protocolo de pesquisa fase IV Aproximadamente 15 em fila de espera na justiça

Muito obrigada!