Caso Clínico: Esclerose Sistêmica Eloara Vieira Machado Ferreira Grupo de Circulação Pulmonar

Caso clínico 1ª consulta: out/2011 Feminina, 73 anos. QP: piora da dispneia há 1 ano. HDA: interrompeu atividade física (alongamento) há 1 ano por dispneia progressiva (mínimos esforços). CF-NYHA III – Mahler 4. AP: Raynaud desde os 26 anos.

Caso clínico: exame físico IMC 22,5 kg/m2 ACV: RCR 2T BNF sem sopros – FC 74 bpm – PA 100 x 60 mmHg AR: MVF sem RA, eupneica - SpO2 96% aa MMII: sem edema – sinais de insuficiência venosa crônica Raynaud em mãos, telangiectasias em face e dedos, pele espessada.

Caso clínico: exames complementares Rx tórax: abaulamento do TP e aumento da área cardíaca. ECO Set/11 VD 35 mm Fej 57% PAPs 74 mmHg Derrame pericárdico moderado PFP Set/11 CVF 80% VEF1 86% VEF1/CVF 0,82 PaO2 98 mmHg PaCO2 30 mmHg

TEP crônica Ecocardiograma com sinais de HP Investigar causas mais comuns Doença cardíaca esquerda História, ECG, ECO Pneumopatia ou hipóxia História, função pulmonar, imagem, polissonografia Sinais de IVC Negativa ou HP desproporcional TEP crônica Cintilografia V/Q, angiotomografia Investigar TEP crônica Negativa Investigar outras causas Hipertensão Arterial Pulmonar Miscelânea Testes específicos Doença veno-oclusiva Tomografia de tórax Doença veno-oclusiva Fármacos História Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, US, função hepática Esquistossomose PPF, US, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Fármacos História clínica Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, função hepática, ultrassonografia Esquistossomose Parasitológico, ultrassonografia, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Negativa Raynaud Telangiectasias Pele espessada HAP idiopática 5

Caso clínico: retorno após 30 dias Clinicamente pior: CF-NYHA IV Exames complementares: Citilografia V/Q: negativa TEP US doppler MMII: negativo TVP Perfil reumatológico: negativo Capilaroscopia: padrão SD

TEP crônica Ecocardiograma com sinais de HP Investigar causas mais comuns Doença cardíaca esquerda História, ECG, ECO Pneumopatia ou hipóxia História, função pulmonar, imagem, polissonografia Negativa ou HP desproporcional TEP crônica Cintilografia V/Q, angiotomografia Investigar TEP crônica Negativa Investigar outras causas Hipertensão Arterial Pulmonar Miscelânea Testes específicos Doença veno-oclusiva Tomografia de tórax Doença veno-oclusiva Fármacos História Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, US, função hepática Esquistossomose PPF, US, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Fármacos História clínica Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, função hepática, ultrassonografia Esquistossomose Parasitológico, ultrassonografia, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Negativa HAP idiopática 7

Prevalência de HAP-SSc Reference Methodology Number of patients SSc profile PAH definition PAH prevalence RG Ungerer 1983 USA Prospective Monocentric 1973 to 1979 49 Proximal SSc and CREST Mean PAP > 20 mmHg and mean PCP < 12 mmHg (right heart catheterization) 16% I. Murata 1992 Japan 1988 to 1991 71 SSc and MCTD VIT > 2,5 m/s Doppler Echo 17% R. Battle 1996 34 Diffuse or limited c SSc PAPs > 30 mmHg Doppler Echo 35% ET Koh 1996 Canada 1978 to 1994 344 Diffuse or limited cutaneous SSc PAPm > 25 and cap m < 12 mmHg upon RHC, or Ps VD > 35 mmHg (echo) or RV dilatation, P or T insufficiency, or paradoxical septum motion upon echo 4,9% AJ MacGregor, 2001 UK 1992 to 1997 152 13% D Mukerjee, 2003 1998 to 2002 722 mPAP > 25 mmHg at rest or > 30 at exercise pulmonary capillary < 14 mmHg 12 % Hachulla et al 2005 France Multicentric 2002-3 599 7.85%

Caso clínico: cateterismo cardíaco direito BASAL PAD (mmHg) 5 PAPm (mmHg) 43 PAOP (mmHg) 10 GTP (mmHg) 33 IC (L/min/m2) 2,1 RVP (din.s.cm-5) 944 SvO2 (%) 52 Hipertensão Arterial Pulmonar por Esclerose Sistêmica nov/11: iniciado bosentana.

Caso clínico: exames complementares Set/11 Nov/11 Maio/12 Jul / 12 Jan/13 Basal Bosentana 6m Bosentana + Pré-Sildenafila 20mg x3 Bosentana + Sildenafila 40mg x3 CF-NYHA III IV III/IV ECO PAPs 74 mmHg VD 35 DP mod PAPs 99 mmHg VD 34 DP (-) TAPSE 13 mm PAPs 100 mmHg VD 37 DP mín TAPSE 10 mm TC6 (m) 270 210 186 ... BNP (pg/ml) 60 227 5482 3277 TECP V’O2pico 7,3 ml/kg/min ∆V’E/∆V’CO2: 85 (AFO + ) ↓PAS DCO % 20% CATE D PAPm (mmHg) 43 48 PAOP (mmHg) 10 8 IC (L/min/m2) 2,1 1,79 RVP (UW) 11,8 15,4

SSc-PAH: Survival in the Modern Era 90% (81-95%) 78% (67-86%) 56% (42-68%) Launay. Ann Rheum Dis 2012.

Survival in 1st line Bosentan Therapy IPAH SSc-PAH 17/49 pacientes tiveram prostanoide como terapia combinada (3 tiveram que suspender a BOS por hepatotoxidade). O grupo IPAH utilizado foi de outro estudo do mesmo grupo para controle. Launay. Rheumatology 2010.

Survival: IPAH vs SSc-PAH Le Pavec. AJRCCM 2010.

Bosentan: SSc-PAH & Prognosis Launay. Rheumatology 2010.

Effects of oral treatment on exercise capacity in SSc-PAH CTD-PAH PAH Avouac. Ann Rheum Dis 2008.

SSc-PAH Survival: Routine vs Screening Humbert. Artritis Rheum 2011

DETECT: screening para SSc Adultos > 18 anos SSc: FRY+ > 3anos DCO < 60% pred 49% a VRT < 2,5 m/s Coghlan et al. Ann Rheum Dis 2013

DETECT: screening para SSc Coghlan et al. Ann Rheum Dis 2013

DETECT: screening para SSc Coghlan et al. Ann Rheum Dis 2013

DETECT: screening para SSc Indicação CAT D (%) Falsos (-) HAP (%) Sens (%) Esp (%) VPP (%) VPN (%) DETECT n=319 62 4 96 48 35 98 ESC/ERS guidelines N = 371 40 29 71 69 89 LEMBRAR: o algoritmo foi desenvolvido para detecção de HAP ! Falsos-negativos: 19% (grupo 2) e 37% (grupo 3). Coghlan et al. Ann Rheum Dis 2013

Classificação diagnóstica – 5º Simpósio Mundial Hipertensão arterial pulmonar 1.1. HAP idiopática 1.2. Hereditária BMPR2 ALK1, Endoglina, SMAD9, CAV1, KCNK3. Desconhecida 1.3. Induzida por drogas e toxinas 1.4. Relacionadas a: Dça tecido conectivo Dças cardíacas congênitas (tabela) Hipertensão portal HIV Esquistossomose 1’PVOD e PCH 1’’ HPPRN 2. HP – dça cardíaca esquerda 2.1. Disfunção sistólica 2.2. Disfunção diastólica 2.3. Doença valvular 2.4. Congênita / doença E adquirida por alt fluxo entrada / obstrução do fluxo de saída. 3. HP – dça pulmonar/hipoxemia 3.1. DPOC 3.2. DIP 3.3. Outras padrão misto (DVO/DVR) 3.4. Distúrbios do sono 3.5. Altas altitudes 3.6. Hipoventilação alveolar 3.7. Alt do desenvolvimento (tabela) 4. HP tromboembólica 5. HP mecanismos multifatoriais desconhecidos 5.1. Doenças Hematológicas: ... Anemia hemolítica crônica, … 5.2. Alterações sistêmicas 5.3. Doenças metabólicas 5.4. Outras 5th WSPAH – Nice 2013

Mensagens: Detecção precoce! Fundamental: cateterismo cardíaco direito! Gravidade e rápida evolução... Tratamento mais agressivo???

Caso clínico 1ª consulta: mar/2012 Feminina, 70 anos. QP: dispneia aos esforços. HDA: dispnéia aos mínimos esforços e às vezes ao repouso, ortopneia e DPN. CF-NYHA IV – Mahler 4. AP: HAS em tratamento.Esclerodermia forma limitada há 16 anos (esclerodactilia, Raynaud, telangiectasias e FAM 1:920 centromérico). Trabalhou em fábrica de cerâmica.

Caso clínico: exames complementares ECO Mar/12 VD 22 mm TAPSE 22 Fej 70% VRT 2,8 m/s Derrame pericárdico ausente PFP Mar/12 CVF 80% VEF1 65% VEF1/CVF 0,62 DCO 66% Sintomas desproporcionais aos achados!!!

TEP crônica Ecocardiograma com sinais de HP Investigar causas mais comuns Doença cardíaca esquerda História, ECG, ECO Pneumopatia ou hipóxia História, função pulmonar, imagem, polissonografia Negativa ou HP desproporcional TEP crônica Cintilografia V/Q, angiotomografia Investigar TEP crônica Negativa Investigar outras causas Hipertensão Arterial Pulmonar Miscelânea Testes específicos Doença veno-oclusiva Tomografia de tórax Doença veno-oclusiva Fármacos História Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, US, função hepática Esquistossomose PPF, US, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Fármacos História clínica Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, função hepática, ultrassonografia Esquistossomose Parasitológico, ultrassonografia, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Negativa HAP idiopática 27

Cateterismo cardíaco D Caso clínico: cateterismo cardíaco direito Cateterismo cardíaco D BASAL PAD (mmHg) 8 PAPm (mmHg) 39 PAOP (mmHg) 32 GTP (mmHg) 7 IC (L/min/m2) 3,9 RVP (dinas.s.cm-5) 84 SvO2 (%) 79

TEP crônica Ecocardiograma com sinais de HP Investigar causas mais comuns Doença cardíaca esquerda História, ECG, ECO Pneumopatia ou hipóxia História, função pulmonar, imagem, polissonografia Negativa ou HP desproporcional Sinais de miocardioesclerose RNM miocárdio: TEP crônica Cintilografia V/Q, angiotomografia Investigar TEP crônica Negativa Investigar outras causas Hipertensão Arterial Pulmonar Miscelânea Testes específicos Doença veno-oclusiva Tomografia de tórax Doença veno-oclusiva Fármacos História Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, US, função hepática Esquistossomose PPF, US, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Fármacos História clínica Doenças do tecido conectivo História, FAN Cardiopatia congênita ECO TT, TE, RNM Hipertensão portal Exame físico, função hepática, ultrassonografia Esquistossomose Parasitológico, ultrassonografia, biópsia de reto Hemólise crônica Exames laboratoriais HIV Sorologia Negativa HAP idiopática 29

Estimated incidence of pulmonary hypertension during the 3-year follow up period* Hachulla et al. Arthritis Rheum 2009

Hipertensão Pulmonar HP Tromboembólica Miscelânea Hipoxemia Dça parenquimatosa Disfunção cardíaca esquerda Arterial HP PRÉ-CAPILAR PÓS-CAPILAR CAPILAR PAPm ≥ 25mmHg PoAP > 15mmHg GTP < 12mmHg PoAP ≤ 15mmHg GTP > 12mmHg Dça. tec. conectivo Anemias hemolíticas Esquistossomose 4th WSPAH - Dana Point 2008

Mensagens: Detecção precoce! Fundamental: cateterismo cardíaco direito! Gravidade e rápida evolução... Tratamento mais agressivo???