Hospital Regional da Asa Sul Residência de Pediatria Fernanda S. Cardoso R2 Orientador: Dr Filipe Vasconcelos www.paulomargotto.com.br Brasília, 18/2/2009

O Rim Função de regulação do volume e composição do fluido extracelular; Excreção de produtos nitrogenados.

Insuficiência Renal Aguda Redução abrupta e grave na taxa de filtração glomerular, levando à deterioração na capacidade renal de manter a homeostase. Situação clínica de alta gravidade; 90% dos casos de IRA na infância são secundários a causas potencialmente reversíveis

Epidemiologia

Classificação da Insuficiência Renal Aguda Pré- Renal Depleção do volume intravascular Diminuição efetiva do volume sanguíneo Alteração da hemodinâmica intra-renal Vasoconstrição pré-glomerular Vasoconstrição pós glomerular Renal Necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica) Nefrite intersticial aguda Glomerulopatias agudas Síndromes vasculares agudas Pós Renal Causas obstrutivas

IRA Pré-Renal Depleção intravascular Perdas de líquidos vias gastrointestinal Perdas de líquidos via renal Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de sal Perdas cutâneas Hemorragia Diminuição do volume vascular efetivo ICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepse

IRA Pré -Renal Alteração hemodinâmica intra-renal Inibidores da ECA Bloqueio do receptor da ECA síndrome abdominal do compartimento - Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia síndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

Caso clínico 1 ACM, 2 anos, natural e procedente de Unaí QP: febre há 5 dias Portadora de síndrome de Down e Comunicação interventricular, criança iniciou quadro de diarréia há 6 dias associado a vômitos esporádicos. Há 5 dias associou-se quadro de febre de 38-39° C, taquidispnéia e sonolência. Mãe procurou assistência no hospital de origem que encaminhou ao HRAS. Deu entrada no HRAS com desidratação grave, respiração acidótica, extremamente sonolenta.

Caso clínico 1 Feito hidratação venosa vigorosa, mas sob vigilância, devido a cardiopatia. Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial (Ph 6,9 bic 9) Iniciado Ceftriaxona, iniciado correção da acidose metabólica Indicado UTI Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf, 02 meta) Uréia 117 Creat: 5.1

Fatores de risco deste paciente Perdas gastro-intestinais Reposição volêmica inadequada pela preocupação com a cardiopatia Sepse

Etiologia IRA Renal Necrose tubular Aguda Isquêmica Sepse Hipoperfusão prolongada Tóxica Metais pesados Antibióticos, contrastes radiológicos 3 fases: 1ª : período de agressão, sem alterações do parênquima. 2ª : não correção do processo inicial, lesão tubular renal se intensifica e resulta em lesão glomerular 3ª : Recuperação celular e da função glomerular Poliúria e dist. H/E

Histologia Glomérulos normais Glomérulos c/ NTA

Etiologia IRA Renal Nefrite intersticial aguda Induzida por drogas: Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES Relacionada a infecção: Bactérias, vírus, rickétsias, tuberculose Doenças sistêmicas LES, sarcoidose

Etiologia IRA Renal Neoplasias Idiopática Síndromes vasculares agudas Infiltração do parênquima renal Idiopática Síndromes vasculares agudas Trombose de artéria renal Glomerulonefrite aguda GNPE Associada a endocardite Vasculites S HU/PTI Rapidamente progressiva GNPE

IRA pós renal Obstrução na via urinária: Malformações urinárias Tumores adjacentes- compressão extrínseca

Caso Clínico 2 AMS, 3 ANOS, natural e procedente de São Sebastião. QP: Dificuldade de urinar a 2 meses. HMA: Mãe refere que há 2 meses criança começou a ter urgência urinária, disúria e polaciúria. Procurou assistência na UBS onde foi solicitado EAS e urocultura que vieram normais. As queixas persistiram e há 7 dias criança começou a apresentar febre e mal estar, procurou o HRAS, foi solicitado novo EAS e urocultura e feito internação da criança.

Caso Clinico 2 Exame físico: BEG, corado, hidratado, acianótico, afebril, eupnéico, bastante irritado e durante o exame pediu várias vezes para urinar. Jato dimunuido, diurese em gotas,de cor clara. AR: MV+, s/ RA. ACV: sem alterações Abdome: flácido, plano, indolor à palpação, presença de massa palpável em hipogástrio de +ou- 6 cm de diâmetro Genitália : criptorquia bilateral Hemograma normal Bioquímica normal Solicitado USG vias urinárias e bolsa escrotal

Caso Clinico 2 Massa abdominal de 8 com na região pré-renal com outra massa de 5 cm adjacente a essa. Presença de lesões vegetantes no interior da bexiga. Criança ficou estável por 1 dia, foi tentado passar sonda vesical para maior conforto da criança, mas a enfermagem não conseguiu. No dia seguinte, esta apresentou descompensação hemodinâmica, com má perfusão. Exames de controle evidenciaram Uréia 120 Creatinina 3,5. Feito sondagem vesical com criança sedada no centro cirúrgico. Em poucas horas houve melhora da função renal.

Diagnóstico História Clínica detalhada Exame físico Vômitos/ diarréia Diminuição do volume urinário Infecção estreptocócica Infecção inespecífica Uso de medicações, realizado exame radiológico Exame físico Sinais de sepse Palpação de massas? Taquicardia/ B3 Desidratação Artrite/ rash Palidez

Diagnóstico Laboratório Hemograma Bioquímica Gasometria arterial Anemia Leucocitose, com desvio Alteração na morfologia das hemácias Bioquímica Uréia Creatinina Potássio Fósforo Ac. Úrico Eletrólitos: NA, K, Cl, Pi, Mg, Ca Gasometria arterial Acidose metabólica

Diagnóstico EAS Cilindros granulosos NTA Células epiteliais de cor amarronzada Hemácias Proteinúria Lesão Renal Células tubulares Inalterado : IRA pré renal ou pós renal.

Diagnóstico EAS Densidade >1020 Alta Osmolaridade Urinária IRA Pré renal Na urinário baixo Excreção fracional de NA <1% Densidade <1010 Baixa Osmolaridade Urinária IRA intra renal Na urinário alto Excreção fracional de NA > 2% EFNa%= uNa X sCr __ sNa X uCr

Diagnóstico Clearance de Creatinina Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC

Diagnóstico Laboratório Outros FAN FR C3, C4, CH50 Proteínas totais e frações

Diagnóstico Exames de Imagem USG de rins e vias urinárias Rx de tórax, abdome Biópsia renal

Abordagem Terapêutica Cateterização Vesical: Controle rigoroso da diurese (exclui causas pós renais) Administração de líquidos Administração de albumina e plasma apenas com indicação precisa Correção da Hiperpotassemia Correção da hipocalcemia Correção da Acidose Bic < 16mEq/L e pH < 7,25

Abordagem Terapêutica Abordagem farmacológica Diuréticos Furosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg) Vasodilatadores – na vigência de HAS Bloqueadores de canal de cálcio

Abordagem Terapêutica Terapia de substituição Renal Indicações Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, após medidas terapêuticas Acidose metabólica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl BUN >150 Sint. Neurológicos Hipocalcemia com tetania Hiperfosfatemia Sobrecarga hídrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgânica e elevação da amônia; Intoxicação por lactato, amônia, barbitúricos, salicilatos e teofilina