TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ARMANDO MANSILHA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA < 5 casos / 100.000 / ano < 15 anos Maior incidência nas raças caucasiana e negra Condição idiopática: 25% - 50% dos casos TVP proximal sintomática e risco de EP
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA Natureza dinâmica do TEP Mortalidade: 10% na EP sintomática Anticoagulação e recorrência: 10% aos 6 meses Síndrome pós-trombótico grave: 10% aos 5 anos
Sinais e sintomas: dor edema sensação de peso impotência funcional DIAGNÓSTICO Sinais e sintomas: dor edema sensação de peso impotência funcional hipersensibilidade local aumento da temperatura local circulação colateral venosa superficial
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Mais frequente nas veias distais, particularmente nas veias gemelares; Habitualmente inicio a nível das válvulas; TVP distal sem propagação proximal em 80% dos casos; TVP com propagação proximal nos restantes 20%; embolia pulmonar em 10-20% destes; TVP mais frequente no MIE (Síndrome May-Thurner); TVP(membro superior) < 5% da totalidade.
EVOLUÇÃO TVP distal assintomática TVP distal sintomática TVP femoro-poplítea TVP ilio-femoral Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens Gangrena Venosa
DIAGNÓSTICO Suspeita clinica de TVP Eco-Doppler positivo duvidoso negativo Tratamento Flebografia Investigar outras causas positiva negativa
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Rotura muscular com hematoma Hemorragia espontânea ou hematoma Artrite, sinovite, miosite Erisipela, celulite, linfangite Rotura cistos de Baker TVS / IVC Linfedema Lipedema Compressão venosa extrínseca Edema sistémico / Gravidez
VARICOFLEBITE
VARICORRAGIA
ERISIPELA, CELULITE
ERISIPELA, CELULITE
LINFEDEMA
LINFEDEMA
COMPLICAÇÕES Aguda: Embolia pulmonar Gangrena venosa Tardia: Síndrome pós-trombótico
EMBOLIA PULMONAR Sinais e sintomas Meios auxiliares Dispneia Hemoptises Dor pleuritica Taquicardia TVP Meios auxiliares Gasimetria Rx ECG Scanning perfusão Scanning ventilação Angiografia pulmonar Pressão AP e VD
EMBOLIA PULMONAR
PHLEGMASIA
GANGRENA VENOSA
SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICO
ETIOPATOGENIA DA TVP Tríade de Virchow: lesão endotelial estase hipercoagulabilidade Virchow, Abhandlungen wissenschaftliche Medicin 1856 Tendência trombótica familiar Briggs, John Hoppkins Hosp 1905 Mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes
ADQUIRIDOS FACTORES DE RISCO Idade Neoplasia História prévia TEP Anticorpos antifosfolipídeos
TRANSITÓRIOS FACTORES DE RISCO Cirurgia recente Traumatismo Gravidez e puerpério Contracepção oral Substituição hormonal Imobilização prolongada
HEREDITÁRIOS FACTORES DE RISCO Défice de antitrombina Egeberg, Thromb Diath Haemorrh 1965; 13: 516-530 Défice de proteína C Griffin et al, J Clin Invest 1981; 68: 1370-1373 Défice de proteína S Schwartz et al, Blood 1984; 64: 1297-1300
Resistência à Proteína C Activada (RPCA) MUTAÇÃO FV R506Q Resistência à Proteína C Activada (RPCA) Dahlback et al, Proc Natl Acad Sci 1993; 90: 1004-1008 Mutação R506Q do gene do Factor V de Leiden Bertina et al, Nature 1994; 369: 64-67
Mutação G20210A do gene da Protrombina MUTAÇÃO FII G20210A Mutação G20210A do gene da Protrombina Poort et al, Blood 1996; 88: 3698-3703 FII G20210A e aumento dos níveis plasmáticos de protrombina Franco et al, Br J Haematol 1998; 104: 50-54
Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular” MUTAÇÃO MTHFR C677T Hiperhomocisteinemia e “Doença Vascular” McCully, Am J Pathol 1969; 56: 111-128 Hiperhomocisteinemia e TEP Falcon et al, Arterioscler Thromb 1994; 14: 1080-1083 Key & McGlennen, Arch Pathol Lab 2002; 126: 1367-1375 Mutação C677T do gene da 5,10-Metileno TetraHidroFolato Reductase Gallagher et al, Circulation 1996; 94: 2154-2158
CONCEITO DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA Episódio inexplicado de TVP Idade jovem História familiar positiva Carácter recorrente Localização atípica
CONTROVÉRSIAS quais os doentes a estudar por suspeita de trombofilia hereditária? quais os testes a efectuar? quando devem ser efectuados? os resultados dos testes poderão afectar a forma e duração de tratamento? quando examinar e testar familiares?
TRATAMENTO - Objectivos Limitar extensão Evitar recorrência Evitar embolia pulmonar Preservar função valvular Restaurar patência Evitar/reduzir síndrome pós-trombótico
TRATAMENTO - Fase aguda Tratamento anticoagulante Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Cuidados posturais Repouso absoluto no leito Drenagem postural
TRATAMENTO - Fase aguda Tratamento cirúrgico Trombectomia venosa Interrupção VCI Tratamento fibrinolítico
TRATAMENTO - Fase tardia Anticoagulantes orais Tempo: 3 - 6 meses Controlo analítico: INR (2 - 3) S. Sangue Varfarina Compressão elástica
PROFILAXIA HBPM Cuidados posturais Compressão elástica