TROMBOSE VENOSA CEREBRAL Ricardo Baeta Cidade Jul/2009

INTRODUÇÃO 1-2 % dos AVCs Embora relativamente rara, é uma das principais causas de AVC em jovens e mulheres Incidência em adultos 5-8 casos/ano O.67 casos/100.000 cças < 18 anos (43% neonatos) Pico de incidência em adultos é na terceira década Homem/mulher: 1.5-5 por ano Acomete o seio sagital superior em 72% a 92% dos casos e seios laterais em 38% a 70%.

EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis K. Einha¨upla, M.-G. Bousserb, S. F. T. M. de Bruijnc, J. M. Ferrod, I. Martinellie, F. Masuhra and J. Stamf aDepartment of Neurology, Charite´, Humboldt-University Berlin, Berlin, Germany; bDepartment of Neurology, Hoˆpital Lariboisie`re, Paris, France; cDepartment of Neurology, Haga Hospital The Hague and LUMC, Leiden, The Netherlands; dDepartment of Neurology, Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal; eBianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, IRCCS Maggiore Hospital, University of Milan, Milan, Italy; and fDepartment of Neurology, Academic Medical Centre Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

PATOGENIA

ETIOLOGIA Condições protrombóticas (genéticas/adquiridas) Contraceptivos orais Gravidez/Puerpério Malignidade Infecção Trauma

CONDIÇÕES PROTROMBÓTICAS GENÉTICAS: Deficiência de Proteína S, Proteína C, e Antitrombina III; Mutação Fator V Leiden; Mutação gene Protrombina (G20210A); Hiperhomocisteinemia ADQUIRIDAS: Anticorpo antifosfolipidio; Síndrome nefrótica; Hiperhomocisteinemia

QUADRO CLÍNICO Sínd. Hipertensão intracraniana isolada: Cefaléia, vômitos, papiledema, e alts visuais. Sínd. Focal: Déficit focal, convulsões. Encefalopatia: Sinais multifocais, alts status mental, estupor ou coma.

DIAGNÓSTICO RNM: Junto com a angioRM são melhores para o diagnóstico e acompanhamento da TVC. As características do sinal depende do tempo do trombo. Primeiros 5 dias: isointenso em T1/hipointenso T2 Após 5 dias: Sinal aumentado tanto em T1/T2 (trombo se torna mais aparente) Após primeiro mês: Achados variados

T1-weighted magnetic resonance imaging discloses an isointense signal in the superior sagittal sinus (arrows), corresponding to a thrombus (A), and the corresponding absence of flow on magnetic resonance venography (B).

A) Bilateral thalamic edema in a case of deep cerebral venous system thrombosis, identified in a T2-weighted FLAIR MRI. B) T2-weighted FLAIR MRI (coronal view) showing left temporal hemorrhagic infarct due to a thrombosis of left lateral sinus (arrow).

T1 and T2-weighted MRI showing hemorrhagic venous infarcts as hyperintense lesions

TCC: Pode ser normal (30%); muitos dos achados são inespecíficos. Sinal do triângulo denso: TC sem contraste; hiperdensidade na parte posterior do seio sagital sup. Sinal do delta vazio: TC com contraste Sinal da corda: TC com contraste. Área de hiperdensidade linear em relação com trombose de uma veia cortical

A) Noncontrast head CT shows a hyperdense thrombosed cortical vein (arrow); B) Noncontrast head CT shows a hyperdensity in the torculae (black arrow) and the straight sinus (white arrow), a direct sign of dural sinus thrombosis (the dense triangle sign); C) Head CT shows non-filling of the confluent sinus after contrast injection (the empty delta sign).

LABORATÓRIO: D-Dímero; Punção lombar; Dosagem de antitrombina III, proteína C, proteína S, fator VIII, fator V de Leiden, homocisteína, anticorpos anticardiolipina e lupus anticoagulante, pesquisar malignidade

TRATAMENTO ANTICOAGULANTES (Heparina/HBPM) TROMBÓLISE SINTOMÁTICO (Convulsões/Hipertensão IC)

ANTICOAGULANTES (AC) Evitar extensão do trombo Favorecer resolução espontânea do trombo Prevenir TEP Pode promover ou piorar hemorragia IC, que ocorre em 40-50% dos pacientes com TVC Sempre associado com aumento do risco de sangramento extracraniano

Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, et al Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, et al.. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338: 597-600. Heparina intra-venosa / placebo: 20 pacientes (10 pacientes em cada grupo) Grupo heparina: oito recuperação completa, nenhum morreu Grupo placebo: apenas um com recuperação completa, três pacientes morreram

HBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVC De bruijn SFTM, Stam J for the Cerebral Venous Sinus Thrombosis Study Group. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999; 30: 484-488. HBPM sc / placebo : 60 pacientes com TVC Morte ou índice de Barthel < 15 após 3 semanas: seis dos 30 pacientes tratados com HBPM (20%), comparado com sete dos 29 controles (24%) Após 3 meses, três pacientes (10%) do grupo de HBPM e seis (21%) do grupo placebo apresentaram desfecho não favorável Nos 15 pacientes/HBPM com hemorragia IC pré-tratamento, não foram observadas novas hemorragias IC ou piora do sangramento IC

Meta-análise desses 2 trials mostrou que o uso de AC (heparina/hbpm) levou a uma redução do risco absoluto de morte ou dependêmcia de 13%, com redução do risco relativo de 54%. Caso seja necessária punção lombar, o uso de AC deve ser evitado até 24hs após o procedimento.

HBPM: SC; menos complicações hemorrágicas; ausência necessidade monitorização laboratorial e ajustes de dose. Heparinização plena: IV; PTTa normaliza em 1-2 hs após cessar infusão (pacientes graves com complicações ou necessidade de intervenção cirúrgica)

TROMBÓLISE Evidências insuficientes Pode ser uma opção terapêutica em casos selecionados (piora do quadro clínico apesar uso adequado do AC) Urokinase ou rtPA

ANTICOAGULAÇÃO ORAL INR 2.0-3.0 3 meses se TVC secundária fator risco transitório 6-12 meses em pacientes com TVC idiopática e naqueles com trombofilia hereditária moderada Indefinidamente naqueles com dois ou mais episódios de TVC e naqueles com um episódio de TVC e trombofilia hereditária grave.

TRATAMENTO SINTOMÁTICO Uso profilático de drogas anticonvulsivantes Tratamento da hipertensão intra-craniana Controle de agitação psicomotora Analgesia

CONVULSÕES Não existem dados sobre a eficácia do uso profilático de drogas anticonvulsivantes (DAC) em pacientes com TVC Estudo recente identificou como preditores significantes de convulsões precoces déficits sensitivos focais e a presença de edema focal ou infarto (isquêmico/hemorrágico) observado na TCC ou RNM de admissão.

Tratamento prolongado com DAC por 1 ano em pacientes com convulsões precoces e lesões hemorrágicas na admissão Em pacientes sem esses fatores de risco a terapia com DAC pode ser reduzida gradualmente após a fase aguda

HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA (HIC) Edema cerebral é observado em aproximadamente 50% de todos pacientes com TVC AC reduz suficientemente a HIC na maioria dos pacientes com edema minor Punção lombar, quando necessária, 24hs antes de se iniciar AC

Acetazolamida: pacientes com papiledema persistente Deterioração visual apesar do tratamento clínico: shunts lombo-peritoneal, ventriculo-peritoneal ou fenestração de nervo óptico Tratamento anti-edema de acordo com princípios gerais da terapia da HIC

PONTOS CHAVES Hemorragia intra-craniana não contra-indica o uso de heparina na TVC Heparina/HBPM eficácia e segurança similares Trombólise pode ser opção terapêutica em casos selecionados (piora apesar da AC adequada) Anticoagulação oral com warfarin após a fase aguda DAC profiláticas quando indicado

OBRIGADO