Ventilação mecânica: situações especiais Flávio Ferlin Arbex R2CM-EPM

Mecânica Pulmonar 1 - Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser monitorados na ventilação mecânica? · Pico de pressão inspiratória (pressão de pico) · Pressão de platô · Complacência do sistema respiratório · Resistência de vias aéreas · Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi) 2 - Como medir as pressões de pico e de platô? Ppico e Pplatô : VCV, fluxo quadrado, sem interação do mesmo como respirador. Ppico é a pressão máxima no sistema respiratório, ao final da inspiração. É diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e inversamente proporcional à complacência. Pplatô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência, sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência. www.pneumoatual.com.br

Mecânica Pulmonar 3 - Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório? A fórmula da complacência do sistema respiratório é: Seu valor normal é de 50-80 ml/cmH2O. Csr reduzida = altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar: Doenças do parênquima pulmonar (ex. SDRA, edema agudo de pulmão, pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias) Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax Hiperinsuflação pulmonar Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex. grandes ascites, diálise peritonial, deformidades da coluna vertebral). www.pneumoatual.com.br

www.pneumoatual.com.br

Mecânica Pulmonar 4 - Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório? Resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo: Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1 Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s) Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades: Obstrução da cânula traqueal o Rolha o Acotovelamento o Paciente mordendo-a Obstrução das vias aéreas o Broncoespasmo o Secreção nas vias aéreas www.pneumoatual.com.br

Auto-PEEP 5 - O que é auto-PEEP? É a pressão positiva no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não exalação completa do VT. Nessa condição, o pulmão não chega a se esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas freqüências e/ou altos VTs. 6 - Como identificar e medir a auto-PEEP? Clinicamente obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração. www.pneumoatual.com.br

Auto-PEEP Causas de Auto-PEEP Internas Externas Mecânica respiratória Somadas à resistência do fluxo Resistência ao fluxo Cânula fina Limitação do fluxo expiratório Circuito do ventilador Complacência Ajustes do ventilador Padrão ventilatório FR Pressão inspiratória final Ti/Ttotal I:E Volume corrente Volume insuflado www.uptodate.com

Auto-PEEP Consequências da Auto-PEEP: Aumento da pressão intra-torácica→ diminuição do retorno venoso e DC causando hipotensão (principalmente em pacientes hipovolêmicos) Hiperdistensão alveolar aumentando a chance de Barotrauma, lesão pulmonar induzida pela ventilação e hipoxemia (compressão dos vasos sanguineos). Assincronia, dispneia e ventilação insuficiente www.pneumoatual.com.br www.uptodate.com

Auto-PEEP Tratamento Mudar parâmetros do ventilador Aumentar tempo expiratório Aumento fluxo inspiratório Diminuir volume corrente Diminuir freqüência respiratória Diminuir demanda ventilatória Diminuir ingestão de carboidratos Diminuir espaço morto Diminuir ansiedade, febre, dor e tremores Reduzir resistência ao fluxo Utilizar cânulas maiores Aspiração freqüente Broncodilatadores Aplicar PEEP próxima do nível da PEEPi hipercapnia www.uptodate.com

www.uptodate.com

ASMA A crise de asma aguda : 2% das admissões em UTI. 50% requerem VM nas primeiras 24 h, com mortalidade hospitalar de cerca de 10%. Pacientes jovens (média 40 anos) e maior prevalência do sexo feminino. As recomendações para manejo da crise asmática baseiam-se em um número modesto de estudos fisiológicos, com amostras relativamente pequenas de pacientes. Essas recomendações são baseadas na prevenção de iatrogenias, como o barotrauma, associadas a complicações graves e ao óbito.A aplicação de estratégias protetoras de ventilação e a hipercapnia permissiva reduziram a taxa de mortalidade desses pacientes J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Indicações de IOT parada respiratória ou cardiorrespiratória; esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga; alteração grave do estado de consciência (agitação ou sonolência); retenção progressiva de gás carbônico; e hipoxemia não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%). Objetivos da ventilação mecânica • Diminuir o trabalho respiratório imposto pelo aumento de resistência das vias aéreas e pelos níveis crescentes de hiperinsuflação durante a crise grave; • Evitar barotrauma, mesmo que para isso seja necessária a utilização da hipoventilação controlada ou hipercapnia permissiva. Essa estratégia tem reduzido a mortalidade, em séries de casos ventilados, comparados à ventilação convencional; • Manter a estabilidade do paciente, enquanto o tratamento medicamentoso, com broncodilatadores e corticosteróides, reduz a resistência das vias aéreas, revertendo a crise de asma e a respiração espontânea. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Modo ventilatório. Grau de recomendação: D Recomendação: Não há dados que determinem superioridade da PCV sobre VCV, ou vice-versa. No entanto, a ventilação com pressão controlada, com a monitorização do VT expirado, oferece mais segurança para os pacientes em crise de asma aguda, minimizando os riscos de ocorrência de auto-PEEP e barotrauma. Comentário: Embora o controle da hiperinsuflação possa ser alcançado e controlado mais facilmente com a PCV, ele também pode ser obtido com ajustes adequados e monitoração da VCV. Na PCV, a piora na mecânica pulmonar pode comprometer a ventilação, assim como a melhora (tratamento do quadro obstrutivo) pode levar a aumentos indesejáveis do VT, exigindo, monitoração e correção dessas eventuais alterações. É fundamental que a equipe responsável esteja completamente familiarizada com o modo ventilatório a ser empregado J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Ajuste dos parâmetros ventilatórios. Grau de recomendação: C Recomendação: Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para minimizar a hiperinsuflação pulmonar, o que pode ser conseguido com a redução do volume minuto e o prolongamento do tempo expiratório. Comentário: A hiperinsuflação que se instala tem importante papel na fisiopatologia da crise de asma e constitui um dos principais pontos a serem considerados na ventilação mecânica. A hiperinsuflação reduz o retorno venoso e pode, por compressão dos capilares pulmonares, aumentar a resistência na circulação pulmonar. Com isso, pode haver queda do débito cardíaco e hipotensão arterial. Além disso, como o aumento de resistência nas vias aéreas não é homogêneo, áreas menos envolvidas podem receber grandes volumes de ar (gerando altas pressões transalveolares) durante a ventilação corrente e podem romper-se, gerando barotrauma. A hiperinsuflação também impõe maior trabalho respiratório ao paciente, incluindo maior trabalho elástico, contração muscular inspiratória para vencer a auto-PEEP antes de se ter movimentação de ar para os pulmões e contração da musculatura expiratória para auxiliar a exalação. Por fim, a hiperinsuflação altera a curvatura do diafragma, conferindo-lhe menor eficiência. Todos esses efeitos deletérios da hiperinsuflação justificam o ajuste dos parâmetros da ventilação mecânica com o objetivo de minimizá-la. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Volume corrente. Grau de recomendação: B Recomendação: VT baixos, de 5 a 7 mL/kg Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que a utilização de VT baixos (5 a 7 mL/Kg) , com conseqüente hipercapnia permissiva, diminuiu a mortalidade, se comparados com pacientes que foram ventilados de maneira convencional (volume corrente acima de 10 mL/Kg). Pressões inspiratórias. Grau de recomendação: B Recomendação: Ppico inspiratório < 50 cmH2O Pplatô < 35 cmH2O Auto-PEEP < 15 cmH2O Para se evitar a hiperinsuflação e ocorrência de barotrauma com suas conseqüências. Comentário: Estudos de observação de resultados terapêuticos concluíram que Pplatô > 35 cmH20 e de auto-PEEP >15 cmH20 estavam relacionados à barotrauma. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Freqüência respiratória. Grau de recomendação: B Recomendação: FR entre 7 e 11 incursões por min. Ti/Te: 1:3 Comentário: Na fase inicial da ventilação (modo controlado, paciente profundamente sedado), estudos mostram que FR > 11 irpm em VM estão associadas à ocorrência de hiperinsuflação dinâmica e maior risco de barotrauma Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: B Recomendação: Fluxos inspiratórios elevados – > 60 L/min –, em VCV (PCV o fluxo inspiratório é livre). Deve-se estar atento para os limites de pressão nas vias aéreas Comentário: VCV, o uso de fluxos elevados permite um TI mais curto, maximizando o TE (tempo expiratório entre 4 e 5 s). Aumento do fluxo inspiratório causa aumento da Ppico , em função do aumento da pressão resistiva. Porém, a Ppico parece não ser fator de risco para barotrauma, pois ela não se transmite diretamente aos alvéolos, ao contrário da Pplatô . J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Fração inspirada de oxigênio (FIO2 ). Grau de recomendação: D Recomendação: menor FIO2 para SaO2 > 95%. Comentário: Habitualmente não há dificuldade de oxigenação e baixas FIO2 são suficientes. Se ocorrer hipoxemia : atelectasias, pneumotórax e/ou pneumonias ou shunt intracardíaco . É importante também medir a autoPEEP, para excluir a hiperinsuflação dinâmica como causa de hipoxemia. Hipercapnia permissiva. Grau de recomendação: B Recomendação: A elevação da PaCO2 para valores acima do normal (até 90 mmHg), com pH acima de 7, pode ser tolerada, caso seja necessária para minimizar a hiperinsuflação pulmonar. Comentário: A hiperinsuflação pulmonar é deletéria e as estratégias capazes de minimizar esse problema podem levar à hipoventilação do paciente. Geralmente, a hipercapnia é bem tolerada e, pelos benefícios de se controlar a hiperinsuflação, deve ser aceita. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Pressão positiva ao final da expiração (PEEP). Grau de recomendação: C Recomendação: A PEEP poderá ser utilizada em casos seletos, como uma tentativa de desinsuflação pulmonar. Em unidades especializadas e com monitoração adequada. Comentário: A PEEP pode, por ação mecânica, manter maior calibre nas vias aéreas e, assim, reduzir a resistência ao fluxo de ar. Entretanto, pelas características não homogêneas dos pulmões, algumas áreas podem sofrer hiperinsuflação. Por isso, deve ser feita tentativa de aplicação de PEEP com monitoração das curvas de fluxo, pressão e volume. Se, ocorrer desinsuflação, ela poderá ser aplicada. Se, pelo contrário, ocorrer hiperinsuflação, deverá ser evitada. Caso se opte pela tentativa de aplicação de PEEP externa, orienta-se PCV, fixando-se o diferencial de pressão utilizado. Assim, à medida que se aumenta o valor da PEEP, monitora-se o volume corrente exalado. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Monitoração da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: B Recomendação: A monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar é aconselhável . Pplatô, Ppico, autoPEEP e volume pulmonar ao final da inspiração. A resistência das vias aéreas é útil para avaliar a resposta ao tratamento broncodilatador e AINES Pressão de Platô. Grau de recomendação: D Comentário: Apresenta melhor correlação com a hiperinsuflação, pois como não há comprometimento importante da complacência do sistema respiratório na asma, sua elevação decorre do aprisionamento de ar nos pulmões, dando uma estimativa do autoPEEP presente nas diversas unidades alveolares heterogeneamente acometidas. Recomenda-se que ela seja mantida no menor valor possível. Limite < 35 cmH2O para diminuição de risco de barotrauma. Pressão de pico. Grau de recomendação: D Comentário: A medida isolada da Ppico não traz informações adequadas sobre a presença e a magnitude da hiperinsuflação, pois seu valor sofre grande influência da relação entre a resistência das vias aéreas (incluindo a cânula traqueal) e o fluxo inspiratório. Assim, por exemplo, elevações do fluxo podem reduzir a hiperinsuflação e, ao mesmo tempo, elevar a Ppico. (< 50 cmH2O). J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Outros aspectos relacionados ao cuidado do paciente com crise asmática aguda em ventilação mecânica Analgésicos e sedativos. Grau de recomendação: B Recomendação: Medicações que promovem liberação de histamina, como morfina e meperidina devem ser evitadas. Comentário: Resultados de estudos terapêuticos mostraram que morfina e meperidina podem liberar histamina, piorando as crises, razão pela qual devem ser evitadas. Bloqueadores neuromusculares. Grau de recomendação: B Recomendação: Os BNMs devem ser evitados ou, se absolutamente necessários, devem ser utilizados pelo menor tempo possível. Comentário: Nas fases iniciais, para se alcançar o objetivo de minimizar a hiperinsuflação pulmonar, é fundamental o controle V.E, o qual, muitas vezes, deverá ser mantido abaixo da demanda ventilatória do paciente. Pode ser necessária o uso de BNM. Como os BNM podem levar à miopatia, sobretudo em pacientes que estão usando corticosteróide, eles devem ser aplicados pelo menor tempo possível (a duração do bloqueio neuromuscular parece relacionar-se com a ocorrência da miopatia). J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA Auto-PEEP. Grau de recomendação: D Comentário: A autoPEEP também traz informações sobre a hiperinsuflação. A autoPEEP < 15 cmH20 para se diminuir a chance de ocorrência de barotrauma. Volume pulmonar ao final da inspiração. Grau de recomendação: C Comentário: É a técnica mais fidedigna de avaliação da hiperinsuflação pulmonar, mas seu uso é limitado pelas dificuldades de execução. Consiste na medida do volume de ar exalado durante um longo período de apnéia, até que nenhum fluxo expiratório seja detectado. Este compreende o volume corrente ofertado no ciclo anterior mais o volume adicional resultante da hiperinsuflação. Já se demonstrou que quando esse volume foi inferior a 1,4 L não se observaram complicações decorrentes de hiperinsuflação. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

ASMA

DPOC Definição Obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. Sob o tópico de DPOC não se enquadram pacientes portadores de: bronquiectasias difusas, seqüelas de tuberculose, asma, bronquiolites, pneumoconioses ou outras doenças parenquimatosas pulmonares. Fisiopatologia O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar. ↑ FR em resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o TE. A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da autoPEEP , impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração. Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso, nos pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico de corticosteróides e desnutrição. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Indicações da ventilação mecânica invasiva Exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos freqüentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio suplementar. VNI: escolha na exacerbação da DPOC. Exacerbação grave em geral requer IOT com ventilação invasiva, o mesmo procedimento ocorrendo em casos de falha da VNI. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Ajuste inicial da ventilação mecânica Promoção do repouso muscular respiratório. Grau de recomendação: D Recomendação: Repouso muscular respiratório→ reversão da fadiga muscular (A/C) acompanhado de sedação e analgesia, nas primeiras 24 a 48 h. Sedação e analgesia adequadas → redução da produção de CO2, ↓ demanda ventilatória. Comentários: Ausência de ensaios clínicos controlados Vantagens: Reduz fadiga, permite estratégias ventilatórias (hipoventilação e hipercapnia permissiva) e mensurar mecânica pulmonar ( Pplatô e da autoPEEP, Ppico, taxa de fluxo inspiratório, VT, resistência, complacência e constante de tempo) J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Modo de controle da fase inspiratória. Grau de recomendação: D Recomendação: Não há estudo comparativo entre os VCV ou PCV. Independente do modo, as estratégias ventilatórias visando ao repouso muscular respiratório e à minimização da hiperinsuflação pulmonar dinâmica devem ser priorizadas. Comentários: Determinantes da Hiperinsuflação: PCV: Tinsp Variação da pressão inspiratória (Pprogramada – PEEPtotal) FR Indiretamente o VT e o fluxo inspiratório podendo levar a variações do PH, PCO2 e insuflação pulmonar . VCV: VT, Fluxo inspiratório e FR, São determinados, porém, deve-se atentar para variações de pressão. Facilita medidas da mecânica pulmonar. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Ajustes para minimização da hiperinsuflação pulmonar Todo o cuidado deve ser tomado visando à minimização da hiperinsuflação pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica; barotrauma; e aumento do trabalho respiratório. Nesses pacientes, é importante a monitorização gráfica da curva de fluxo expiratório pelo tempo: um fluxo expiratório lento, que persiste até o início da próxima inspiração é um marco da presença de hiperinsuflação dinâmica. Volume minuto (V.E) e ventilação alveolar. Grau de recomendação: D Recomendação:↓ V. E =↓VT x↓FR, é a estratégia ventilatória mais eficiente visando à redução da hiperinsuflação dinâmica. Hipercapnia permissiva. FR deve ser a menor possível, atingidos os objetivos acima, tolerando-se valores inferiores a 10-12 irpm. VT entre 6 a 8 mL/kg, a fim de se reduzir ao máximo o tempo inspiratório (TI) e prolongar a expiração.Não há ensaios controlados comparando níveis de VT J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Fluxo inspiratório. Grau de recomendação: D Recomendação: Não há diferenças clínicas relevantes entre a administração de um fluxo quadrado (constante) ou em rampa (desacelerado). PCV: o fluxo é livre ( gradiente de pressão, impedância e TI programado). VCV: a escolha dos valores de fluxo devem levar em conta TI e TE, ou seja,VT e FR Recomenda-se inicialmente fluxo quadrado para otimizar a relação I:E ,através do controle do TI. Fluxo de 40 e 80 L/min . Tempo inspiratório (TI), tempo expiratório (TE) e relação I:E. Grau de recomendação: D Recomendação: Relação I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa FR com TE prolongado para redução do aprisionamento aéreo e da autoPEEP ao máximo. VCV: TE pode ser prolongado pelo uso de altas taxas de fluxo inspiratório e pela não utilização de pausa inspiratória de forma rotineira. VT = 500 ml;Fluxo = 60 L/min, quadrado; f = 12 irpm; TI = 0,5 s; TE = 4,5 s; → relação I:E = 1:9 PCV: ajusta-se diretamente no ventilador um TI mais curto. Comentário: A obstrução ao fluxo aéreo e a elevada resistência de vias aéreas, sobretudo na expiração, tornam necessário um TE prolongado para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procura-se reduzir o TI e aumentar o TE ao máximo, diminuindo a relação I:E, para redução da hiperinsuflação dinâmica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Oxigenação, fração inspirada de oxigênio (FIO2). Grau de recomendação: D Recomendação: Evitar hiperóxia (PaO2 > 120 mmHg), valores de PaO2 mais próximos do limite inferior da faixa terapêutica (60 a 80 mmHg),se SaO2 > 90%. Taxas de SaO2 nesta faixa não comprometem a oxigenação tissular desde que não haja comprometimento do DC e Hb. Monitorização da mecânica pulmonar. Grau de recomendação: D Recomendação: Devem ser medidos de forma rotineira o pico de pressão, a pressão de platô e a resistência de vias aéreas. Comentário: Ppico: não devem ser levados em conta isoladamente para mudanças na estratégia ventilatória, pois não se correlacionam com a pressão alveolar em pacientes com resistência elevada de vias aéreas. Ppico> 45 cmH2O problemas na mecânica ventilatória. Pplatô ( hiperinsuflação pulmonar) <30 cmH2O. PCV: monitorizar V. E. e o VT expirado. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

DPOC Pressões expiratórias: PEEP extrínseca e autoPEEP. Grau de recomendação: D Recomendação: PEEPe pode ser utilizada, para contrabalançar a PEEPi secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório. PEEPe em torno de 85% PEEPi , parece reduzir o trabalho respiratório sem causar aumento da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório final. Após a otimização dos ajustes iniciais. Variações do volume pulmonar expiratório final devem ser monitoradas a fim de se evitar piora da hiperinsuflação dinâmica. Pplatô < 30cmH2O é recomendada e pode ser usada para titulação da PEEPe . Comentários: A PEEPi atua como sobrecarga para o esforço inspiratório e é descrita como o maior responsável pelo aumento do trabalho respiratório. A desinsuflação induzida pela PEEP pode ser detectada pela queda da Pplatô em VCV ou aumento do VT em PCV. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118

Fístula Broncopleural O escape broncopleural persistente de ar, por mais de 24 horas ou fístula broncopleural (FBP), durante a VM, pode ser conseqüente à ruptura alveolar (barotrauma) ou à laceração direta da pleura visceral. É desconhecida a freqüência de desenvolvimento de FBP como complicação direta da ventilação mecânica. Prevenção: VT : 6ml/kg em situações de alto risco SDRA Doenças obstrutivas,principalmete se AUTOPEEP Evitar hiperventilação (PACO2<40mmhg) e considerar hipercapnia permissiva Usar PEEP com cautela em pacientes de risco para ruptura alveolar. Doenças obstrutivas Doença unilateral, cavidade Realizar monitorização da mecânica pulmonar e medidas para reverter AUTOPEEP(normo/hipercapnia, fluxo inspiratorio alto) Desmame quando possivel Extremo cuidade em pacientes com alto-risco nos procedimentos : acesso venoso central, toracocentese Cuidado especial em evitar PAV( Aspiração de VAS e controle de infecção) www.uptodate.com CHEST 2005; 128:3955–3965

Fístula Broncopleural Avaliando o vazamento clinicamente: Borbulhamento apenas na inspiração. Borbulhamento na inspiração e expiração Vazamento suficiente para que a diferença entre o VT inspiratório e expiratório seja detectado no ventilador( >100- 150 ml por ciclo ). Apenas nessa situação pode ocorrer repercussão clinica. Manifestações ( proxima tabela) A FBP reflete a manifestação da doença de base e sua gravidade, principalmente, na SARA. Quando a doença de base melhora e diminui a necessidade de PEEP, a fístula resolve sem terapia específica, logo, preocupar-se primeiro com o tratamento da doença de base Deve-se procurar minimizar a distensão alveolar e o gradiente de pressão entre as vias aéreas e o espaço pleural e prevenção de outros danos relacionados com a VM. www.uptodate.com CHEST 2005; 128:3955–3965

Fístula Broncopleural Possíveis efeitos adversos Problemas clínicos comentários Expansão incompleta Atelectasia Fistulas grandes (traqueo-bronquica) e patologia restritiva de base Piora dos distúrbio V/Q Falha em resolver a fistula Perda de VT Expansão incompleta de áreas do pulmão Aumento do VT pode aumentar a fistula Dificuldade de eliminar CO2 Acidose respiratória Incomum; depende de patologia de base Perda da PEEP Hipoxemia Dificuldade de correção se fistulas grandes. Infecção no espaço pleural Passagem de secreção para espaço pleural Aumento morbidade e mortalidade Ciclos ventilatórios indesejados Ventilação inadequada Devido transmissão da sucção do dreno para as VA, disparando o ventilador.

Usar a menor sucção que mantenha o pulmão inflado. Guidelines para manejo ventilatório em pacientes com fístula broncopleural: Reduzir a media da pressão nas vias aéreas e o número de respirações com pressão positiva, usando o menor numero respirações mecânicas que permita ventilação alveolar Desmame quando possivel Preferir, suporte ventilatorio parcial (↓FR SIMV ou PSV) ao total (A/C, alta frequencia SIMV) Evitar ou corrigir alcalose respiratorias (↓ Volume minuto) Considerar hipercapnia permissiva VC: 5 - 8 mL/kg Minimizar Tins: Manter Ti/Te : 1:3 Fluxo inspiratorio alto (70 - 100 L/min) Evitar pausas inspiratorias e inversão da relação ins/exp Usar circuitos com baixa complacencia Minimizar PEEP Usar a menor sucção que mantenha o pulmão inflado. Sedação que não permita movimentos espontâneos e piora da fistula Procurar posições diferentes e evitar posições que piorem a fistula Tratar broncoespasmos ou outras causas de obstrução Considerar medidas não convencionais, apenas se estiver ocorrendo piora clinica do paciente devido a fistula (hipotensão refrataria ou arritmias devido acidose) Tratar a doença de base com o intuito de descontinuar a VM. www.uptodate.com CHEST 2005; 128:3955–3965

Fístula Broncopleural Terapias exprementais tentadas em paceintes em VM com fístula broncopleural: Ventilação independente: Tubo com 2 lumen, pode ser feita com 1 ou 2 ventiladores com ou sem sincronização Ventilação com jato de alta-frequência Oclusão do dreno durante inspiração Aplicação de PEEP no dreno. Broncoscopia com identificação do brônquio afetado e oclusão. Balão, Plug brônquico, Gelfoam, Celulose, Tetraciclina, nitrato de prata, fibrina, Nd-YAG laser. Não há comprovação de diminuição de mortalidade. A recomendação é para diminuir a ventilação e a distensão alveolar, se isso for obtido o modo ventilatorio, provalvelmente, terá pouco importancia. Respir Crit Care Med. 2001 Dec;22(6):675-84. www.uptodate.com CHEST 2005; 128:3955–3965

HIC A Doutrina de Monroe-Kellie : a soma do volume intracraniano de sangue, massa encefalica, LCR e outros componentes é constante, e o aumento em um desses componentes deve ser acompanhada do decrescimo de outro, ou então, a pressão aumentará. PIC: Valores normais < 10 – 15 mmHg para adultos. HIC moderada: 20 - 30 mm Hg; entretanto, quando há lesão com efeito de massa, na região temporal, herniação pode ocorrer com PIC < de 20mmHg . HIC severa > 40 mmhg com risco de morte PIC > 20 - 25 mm Hg necessita tratamento. QUADRO CLÍNICO DE HIC: Cefaléia: em peso, piora pela manhã, bi frontal, com piora ao esforço Vômitos: sem náuseas Distúrbios visuais: diplopia e turvação visual (papiledema e hemorragias peripapilares) Alteração do nível de consciência: agitação e coma Convulsões Sinais de herniação cerebral Postura de decorticação e descerebração Alterações cardio-respiratorias: tríade de Cushing (HAS, bradicardia, alterações do ritmo respiratório) Neurol Clin 26 (2008) 521–541

HIC Dinâmica cerebral: Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = PAM – PIC PPC = Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) x Resistência Vascular (RV) O cérebro consegue manter um FSC normal com PPC entre 50 e 150mmHg Se PPC < 50 mmHg, os mecanimos de auto-regulação podem falhar. Se mecanismos de auto-regulação intactos: ↓PPC → Vasodilatação (manter o fluxo),podendo levar a um aumento da PIC e nova queda da PPC. (cascata vasodilatadora) ↑PPC→ vasoconstrição, podendo levar a queda da PIC As metas para o tratamento de HIC: 1. PIC < 20 - 25 mm Hg. 2. PPC > 60 mm Hg mantendo adequada PAM. 3. Evitar fatores que agravam ou precipitam aumentos da PIC. Neurol Clin 26 (2008) 521–541

HIC Causas de HIC Primária Tumor Trauma (hematoma epidural e subdural, contusão) Hemorragia intracerebral não-traumatica AVE Hidrocefalia Idiopática ou hipertensão benigna Secundária: Obstrução de VA Hipóxia ou hipercapnia ( hipoventilação) Hipertensão (dor/tosse) ou hipotensão(hipovolemia/sedação) Postura Febre Convulsão Drogas e metabólicos Outras : falência hepática Pós-Operatório Hematoma Edema Vasodilatação Distribuição do LCR Neurol Clin 26 (2008) 543–563

HIC Falência Respiratória: Disfunção respiratória é comum em HIC, principalmente, em trauma. Hipóxia e Hipercapnia: ↑ PIC ( vasodilatação ) Pode ocorrer: periodos de apnéia, taquipnéia e respiração irregular. VM mantendo PaCO2 normal evita essa causa de HIC. VM pode trazer outros efeitos adversos na PIC. PEEP : ↓ RV e ↑ Pressão venosa cerebral, ↑ PIC e ↓ PA → aumento do volume sanguíneo cerebral. Para PEEP aumentar PVCerebral até niveis que aumentem a PIC é necessario que a PVCerebral seja, ao menos, igual a PIC, ou seja, quanto maior a PIC, maior deve ser a PEEP para causar efeitos na PIC Os efeitos da PEEP também dependem da complâcencia pulmonar (SARA). Neurol Clin 26 (2008) 521–541

HIC Hiperventilação: Queda da PaCO2 leva a vasoconstrição e a diminuição do FSC e diminuição da PIC. Variação de 1 mmHg na PaCO2 altera em 3% a FSC, pH arteriolar é um dos principais reguladores da contratilidade das arteriolas . Na perda da auto-regulação a reatividade ao CO2 pode estar diminuída. Níveis ideais: PaCO2 de 26 to 30 mmHg. (30-35 mmHg) Monitorização contínua pela capnometria. Evitar hiperoxia (PaO2 > 150 mmHg) pois diminui FSC. PCO2 < 25 mmHg estavam associados a isquemia regional e aumento de lactato liquórico. Desvantagem: Curta duração e ↓FSC pode induzir isquemia.(controverso) Os efeitos da vasoconstrição das arteriolas dura, aproximadamente, 11 – 20 horas: Devido ao rapido equilibrio do pH do LCR com os novos niveis de PaCO2, ocorre dilatação das arteriolas (rebote) com aumento da PIC. Logo, o efeito da hiperventilação deve ser utilizada até permitir outro tratamento e quando utilizada deve ser mantida por alguns dias com retirada gradual para evitar o efeito rebote. A hiperventilação não deve ser usada como profilaxia para HIC. J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S87–90. Neurol Clin 26 (2008) 521–541 Neurol Clin 26 (2008) 543–563

Doenças neurológicas Fraqueza da musculatura respiratória devido doenças neuromusculares: Pode ser aguda (Guillain-Barré), crônica e recorrente (EM, MG) ou lentamente progressiva (ELA). Insuficiência ventilatória: ↓ do VT e ↑ da FR para compensar hipoventilação alveolar,↑ PaCO2. Hipoxemia: hipoventilação e devido baixo VT ocorre atelectasia e efeito shunt com piora da dispnéia Os músculos expiratórios ajudam na inspiração quando o diafragma esta fraco, a expiração ativa diminui a CRF e aumenta o trabalho da proxima inspiração. Hipoventilação noturna: induz engasgos, insônia, sonolência diurna, fadiga e declínio cognitivo (os mesmos da AOS) Tosse inefetiva: aspiração, retenção de secreção, pneumonia e falência respiratória Associam-se também com disfunção bulbar: disartria, disfagia, fraqueza mastigatória e facial e protusão da lingua: risco de aspiração. Os preditores de necessidade de VM para Guillain-Barre são generalizados para outras doenças neuromusculares. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2006 VOL 51 NO 9

Doenças neurológicas Deve-se confirmar a fraqueza da musculatura respiratória com testes de função pulmonar que mostram: Padrão restritivo: ↓VEF1, ↓CVF e VEF1/CVF normal, ↓CPT e se fraqueza expiratória ↑ VR ↓ CV ( exclui fator obstrutivo, pois, não requer esforço) ↓ Pimax ↓ Pemax DLCO normal na ausência de doença parenquimatosa ou vascular Tosse inefetiva: baixo pico de fluxo da tosse, Pemax e ausência de pico na curva de fluxo da tosse IOT: falência cardio-respiratória, angustia respiratória, alterações em gasométricas, disfunção bulbar com aspiração e alteração de nivel de consciencia. Para os outros, deve-se monitorizar a função pulmonar e indicar VM: CVF < 50% predito CV < 20 mL/kg, normal: 60-70 ml/kg Pimax < -30 cmH2O, alto risco de hipercapnia Pemax < 40 cmH2O, alto risco de tosse inefetiva e risco de retenção de secreções

VNI X VI VNI: Curta duração (dias) ou longa duração(anos), porém, intermitente. VNI: não é usada continuamente por longa duração devido risco de lesão em face. A chance de falha ou complicações da VNI aumenta em situações de: Disfunção bulbar severa, obstrução de vias aéreas superiores, retenção de secreção, falta de cooperação e tosse inefetiva. VI: necessidade de VM por mais do que poucos dias e nas CI para VNI, devendo ser iniciada precocemente. Disautonomia aumenta o risco de: hipotensão, bradicardia. Deve-se eviter BNM despolarizantes em pacientes com denervação (K) IOT precoce diminuiu o risco de pneumonia nos primeiros 5 dias de VM. Em insuficiência respiratória aguda não há dados suficientes que recomendem VNI. Respir Care 2006;51(9):1016 –1021 www.uptodate.com Respir Care 2006;51(9):1016 –1021

Doenças neurológicas Como inciar a ventilação mecânica em pacientes sem doença parenquimatosa? MODO: A/C (VCV) VT: 8 mL/kg (usando o peso ideal) FR: 12 irpm Fluxo inspiratório: 60 l/m FiO2: 100 % PEEPe : 5 - 10 mmHg Deve-se realizar as medidas de mecânica respiratória enquanto o paciente está sedado e curarizado. www.uptodate.com

Guillain-Barré Introdução —Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda, imunologica, ascendente, com comprometimento da função motora, arreflexia, repiratória e disautonomia (taquicardia, retenção urinaria, hiper/hipotensão, hipotensão ortostática, ileo paralítico, arritmias e perda do suor) Suporte intensivo : 30% evoluem com falência respiratória e VM. CV <20 mL/kg Pimax <30 cmH2O Pemax <40 cmH2O Disfunção bulbar Fatores que predizem falência respiratória: Inicio dos sintomas até admissão <7 dias. Incapacidade de tossir Incapacidade de ficar de pé Incapacidade levantar os ombros Incapacidade de levantar a cabeça Aumento de enzimas hepaticas Se 4 dos 6 +: IOT> 85% Crit Care Med 2003 Jan;31(1):278-83 www.uptodate.com

VT menor e aumento da PEEP ( usados nos ultimos anos do estudo): sem alterações em mortalidade, PAV, duração da VM ou internação em UTI.

Miastenia gravis Definição: definida como fraqueza devido miastenia que em grande parte das vezes necessita IOT associado a fraqueza bulbar com disfagia e aspiração, complicando falência respiratoria Pode ser precipitada por : infecções, cirurgias, imunossupressão ou medicações. Pacientes com aumento da fraqueza devem ser monitorados em UTI e qualquer fator indentificado como desencadenande tratado agressivamente. As medidas de função pulmonar devem ser medidas frequentemente(2/2h). A fraqueza musculatória pode mascaram o desconforto. IOT: 20/30/40 e incapacidade de eliminar secreções Após IOT: retirar anticolinesterásicos: aumento de secreção. Crit Care Med 2002; 30:2663–2668

Miastenia gravis

Miastenia gravis Não há estudos comparando os modos ventilatórios Deve-se priorizar conforto e diminuir retenção de CO2 Aumento da PEEP: prevenir colapso alveolar e aumentar CRF Tratar infecções. Tratamento agressivo: aspiração, broncodilatadores, fisioterapia, parece diminuir as complicações da ventilação prolongada DESMAME: individualizado Após inicio do tratamento : plasmaférese ou IGIV Mantiverem força muscular, (CV) >15 mL/kg . Segurar a cabeça. Crit Care Med 2002; 30:2663–2668

IRA Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

The development of acute renal failure during mechanical ventilation likely represents a multifactorial process that may become more important in the presence of comorbidities. Crit Care Nurse. 2009;29: 62-75

Pós-operatorio Transplante de pulmão unico ou bilateral: Suporte padrão e desmame são satisfatorios, atentar para situações especiais: Tx unico para DPOC e enfisema: PEEP com cuidado Devido a baixa complacência do pulmão nativo este pode hiperinsuflar Em não DPOC: sugere-se PEEP baixo. Pós Cirurgia bariatrica: Complacência baixa: peso e tórax rigido com parênquima normal VT: 8ml/kg inicialmente. Pplato < 35 cmH2O. PEEP: 10 cmH2O, melhorar complacência e atelectasias Fisioterapia intensa www.uptodate.com

Ventilação independente

Ventilação independente Ventilação de pulmão único: melhorar oxigenação Decubito lateral: aumenta a perfusão no pulmão ventilado PEEP: recrutar alveolos no pulmão ventilado. Evitar hiperinsuflação: aumento do VT unilateral, pequeno calibre tubo de duplo-lumen Usar Pressão positiva continua ou O2 no pulmão não ventilado. Ventilação independente: Separação anatômica: isolar pulmão normal de um doente Hemoptise Ponte até o tratamento definitivo ( Cirurgia, arteriografia ou broncoscopia) Se não se sabe o lado do sangramento usar , double-lumen( permitem o toilet ) Após controle do sangramento: ventilar com volumes e pressões normais. Lavagem pulmonar: Proteinose Alveolar: para diminuir hipoxemia

Ventilação independente Separação Fisiológica: Doença assimétrica Contusão e aspiração: alteração de complacência VT vai para o pulmão normal: pode ocorrer barotrauma e desvio da perfusão para o pulmão comprometido. Inicio: VT 4 to 5 ml/kg por pulmão e ajusta-se segundo as pressões de platô PEEP individualizada: melhora o recrutamento do pulmão afetado sem distender o outro Descontinuar VPU: diferença do VT e complacência < 100ml e 20%. Fistula broncopleural Obstrução unilateral Baixa FR, VT e TE aumentado, no pulmão afetado e ventilação convencional no normal