Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/EPM Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo Punção no hipocôndrio esquerdo na criação do pneumoperitônio: valor diagnóstico das provas de posicionamento da agulha de Veress, das pressões intraperitoneais e dos volumes de gás injetados durante a insuflação. Azevedo OC, Azevedo JLMC, Sorbello AA et al.

INTRODUÇÃO O estabelecimento do pneumoperitônio é a manobra mais crítica da videolaparoscopia. Mouret Ph. Cirurgía laparoscópica. Madrid. Panamericana, 1996. p1-12. Não existe consenso quanto à melhor forma de acesso à cavidade peritoneal para a criação do pneumoperitônio. Neudecker, 2002. Surg Endosc 15:725

A punção com agulha de Veress é o método mais comum. INTRODUÇÃO A punção com agulha de Veress é o método mais comum. Em um estudo, considerando-se 155.987 procedimentos laparoscópicos, em 81% foi utilizada a agulha de Veress. Molloy 2002. Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:246.

INTRODUÇÃO o melhor local de punção Há questões indefinidas quanto à punção com agulha de Veress: o melhor local de punção o posicionamento da ponta da agulha no momento da punção o posicionamento da ponta da agulha durante a insulflação

INTRODUÇÃO Questões indefinidas Quanto ao local da punção: Por ser um procedimento cego, existe o risco de lesões (geralmente vasculares) durante punção com agulha de Veress Apesar da prevalência encontrada em estudos ser muito baixa (0,05%), a mortalidade atingida por essas lesões, quando divulgadas, atingem índices entre 8% e 17%. Roviaro 2002. Surg Endosc 16:566

INTRODUÇÃO Questões indefinidas Quanto ao local da punção: O local clássico da punção com agulha de Veress é a linha mediana do abdome, junto à cicatriz umbilical Consenso brasileiro em videoendoscopia ginecológica. São Paulo, Artes Médicas, 2001. p27-32.

Área provável de lesão vascular maior: INTRODUÇÃO Área provável de lesão vascular maior:

OBJETIVOS Objetivo geral Aperfeiçoar o procedimento de criação do pneumoperitônio artificial pela técnica fechada, mediante punção com agulha de Veress.

OBJETIVOS Objetivos específicos Avaliar a segurança e eficácia da punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, para a criação do pneumoperitônio. Avaliar a acurácia de provas de posicionamento da ponta da agulha de Veress na cavidade peritoneal. Tentar estabelecer valores preditivos de pressão e volume em determinados momentos da insufação, capazes de indicar o correto posicionamento da ponta da agulha.

MÉTODO Total de 132 pacientes 62 pacientes randomizados Grupo LM (n=32): linha mediana Grupo HE (n=30): hipocôndrio esquerdo Grupo HET (n=100): hipocôndrio esquerdo total HSPE. Gastroenterologia Cirúrgica

MÉTODO LM n = 32 HE n = 30 versus n = 70 HE n = 30 + HET n = 100

MÉTODO Critérios de inclusão: adultos de ambos os sexos consecutivamentes agendados intervenções videolaparoscópicas eletivas

MÉTODO Critérios de exclusão: IMC > 30kg/m2 intervenção abdominal prévia história de peritonite

MÉTODO Punção no hipocôndrio esquerdo Palmer 1974. J Reprod Med 13:1.

RESULTADOS E DISCUSSÃO LM x HE 200 220 240 260 280 300 320 340 360 grupo LM grupo HE Tempo para atingir a pressão de 12mmHg (seg) LS = 295,04 média = 277,50 LI = 259,96 LS = 292,85 média = 274,67 LI = 256,49 LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

RESULTADOS E DISCUSSÃO LM x HE 500 550 600 650 700 750 800 grupo LM grupo HE Área sob a Curva - Volume LS = 787,40 LS = 745,29 média = 691,94 LI = 596,47 média = 651,70 LI = 558,11 LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média

RESULTADOS E DISCUSSÃO LM x HE LI e LS: limite inferior e limite superior do IC95% para a média 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 grupo LM grupo HE Área sob a Curva - Pressão LI = 1694,28 LS = 1994,47 LI = 1761,35 LS = 2071,98 média = 1844,38 média = 1916,67

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Prova da aspiração S=não se aplica E=100% VPP=não se aplica VPN=100%

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Prova de resistência à infusão S=100% E=0 VPP=90% VPN=não se aplica

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Provas da recuperação e prova do gotejamento S=100% E=50% VPP=94,7% VPN=100%

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Provas da pressão intraperitoneal inicial S=100% E=100% VPP=100% VPN=100%

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET pressão = -2E-07xtempo 3 + 8E-05xtempo 2 + 0,0266 x tempo + 2,3083 R = 0,8011 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 Tempo (seg) Pressão (mmHg)

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET volume = 0,0157 x tempo + 0,1813 R 2 = 0,9604 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 Tempo (seg) Volume (l)

RESULTADOS E DISCUSSÃO HET Tempo de observação Media real da pressão e desvio padrão Média estimada da pressão (mm Hg) Media real do Volume (L) e desvio padrão Media estimada do Volume (L) 1 minuto 4,34 (1,48) 4,15 1,11 (0,14) 1,12 2 minutos 6,05 (1,44) 6,27 2,18 (0,21) 2,07 3 minutos 8,44 (1,48) 8,36 3,13 (0,27) 3,01 4 minutos 10,43 (1,48) 10,10 3,87 (0,40) 3,95

CONCLUSÃO A criação do pneumoperitônio pode ser feita por punção com agulha de Veress no hipocôndrio esquerdo, utilizando-se as provas descritas na literatura para atestar o posicionamento intraperitoneal da ponta da agulha e observando-se como parâmetros fidedignos no decorrer da insulflação os valores da pressão e do volume registrados em momentos pré-determinados