Apresentação: Larissa Radd Coordenaçãoi: Dr. Paulo Lassance Internato de Pediatria – 1°/ 2015 Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Cirurgia neonatal: Manuseio com base na prática e evidência Larissa Radd

 A investigação clínica ativa forma base para a prática e gestão baseada em evidência de condições cirúrgicas neonatais.  Objetivo principal:  melhorar os resultados  aquisição de conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos das doenças  A natureza da própria cirurgia neonatal/ pediátrica torna a pesquisa associada desafiadora:  Raridades  Pequenos números da maioria dos distúrbios cirúrgicos e pacientes ▪ Resultado: Experiência limitada entre cirurgiões individuais e centros

 Desordens congênitas cirúrgicas ocorrem com outras anomalias e doenças associadas -> dificulta a avaliação individual  Alguns distúrbios e seus tratamentos levam ao surgimento de outros:  Atresia de esôfago associada a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), câncer, nutrição parenteral prolongada associada a lesão hepática em uma falência intestinal  Fisiologia dos diferentes sistemas de órgãos como a função pulmonar ou intestinal continuam a amadurecer durante o crescimento  Não pode ser avaliado antes da idade adulta após o término de crescimento.

 Série de Casos  Estudos de Coorte Retrospectivos  Estudos Transversais  Ensaios clínicos Randomizados (RCT)  Metanálise

 A maioria das investigações sobre cirurgia neonatal (CINE) é baseado numa série de casos e tem sido um estudo mais retrospectivo e observacional.  Motivos: maioria das condições CINE são incomuns (1:1000/ ) Séries de caso : Maioria Institucionais  São de Base Populacional  Dados coletados durante longo tempo  Retrospectivos: resultado imediato de condições cirúrgicas pediátricas

 Compõem a grande maioria das provas clínicas  Desenvolvimento e definição do campo prático da cirurgia pediátrica (CIPE)  Fatores analisados: incidência, mortalidade, complicações, questões econômicas (hoje em dia)  Precisam incluir todos os casos ( aqueles sem tto ou morreram sem)  Desvantagem: estudos verdadeiramente abrangentes são raros

Estudos de coorte retrospectivo  São utilizados para comparar os resultados de 2 ou mais grupos de pacientes submetidos a diferentes tratamentos, tipicamente uma operação para determinada condição  Ex: Comparação entre métodos cirúrgicos na doença de Hirsprung  Os dados dos pacientes são recuperados a partir de Notas de Caso:  Imprecisos e comumente incompletos  Foram criadas apenas para as necessidades clínicas  Pode faltar alguma informação importante no investigação clínica

 Têm usado controles históricos, mas controles simultâneos são incomuns  Em comparação com a Série de Casos, têm menor diferença nos resultados e eventos adversos associado aos tipos de tto. Controles Históricos (desvantagens): -Fatores de Confusão -Viés entre os coortes ( Tempo da cirurgia, cirurgiões, cuidado global dos pacientes como o uso de ATB e cuidados intensivos -> diferentes ao longo do tempo Controles Simultâneos (desvantagens): - Os pacientes não necessariamente são semelhantes ou = do ponto de vista clínico

 Desvantagem ( prospectivos):  Não têm randomização  Requerem um envolvimento multi- institucional ( difícil organização e caro)  Vantagem ( prospectivos):  Fornecem informações sobre complicações e resultados pós- operatórios  Úteis para realizar RCT  Desvantagem ( randomizados):  Não são viáveis em CINE

Estudos Transversais  Estudos dos resultados a longo prazo de condições CINE  Fatores avaliados : função de um sistema de órgãos (ex: função intestinal), qualidade de vida, doenças concomitantes (ex: asma depois do reparo de uma atresia de esôfago.  Não é um estudo valioso, mas aumenta a significância se adicionar controles

 Estudo de Caso Controle Transversal:  Fornecem informações valiosas sobre a morbidade de uma população com condição CINE se os controles forem pareados por: idade, sexo, e município  Difíceis de planejar  Não são caros  Desvantagens:  Viés importante na definição dos resultados a longo prazo  Dificuldade em recrutar todos os pacientes envolvidos ▪ Mulheres tendem a responder mais do que os homens ▪ Respondentes podem ter resultados diferentes dos não- respondem, mesmo se clínica igual e de mesma base populacional  Viés de memória

Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)  Padrão ouro quando comparação de resultados após modalidades de tratamento  A patologia e a população de estudo são bem definidos  Desvantagens:  O tamanho da amostra nem sempre é relatado  Há poucos casos na literatura de RCT bem planejados e executados  Raridade das condições CINE

 Exemplos de estudos com RCT:  NEC e estenose hipertrófica de piloro  Abordagem terapêutica inicial por meio da laparotomia e drenagem peritoneal como terapia cirúrgica inicial para NEC perfurada ▪ Em ambas as abordagens a sobrevida não difere muito ▪ O tempo de permanência hospitalar têm favorecido a laparoscopia ▪ Desvantagem: a dificuldade na escolha da amostra ( influenciada por cirurgiões e neonatologistas) e no processo de consentimento

Metanálise  Combina resultados de vários estudos epidemiológicos para agregar dados.  A qualidade desse processo está diretamente relacionada com a qualidade dos dados que foram inclusos na análise  Vantagem:  Ganha uma visão mais ampla das modalidades de estudo  A análise tem viabilidade e segurança em relação a resultados operacionais imediatos e complicações  Desvantagem:  Uso de dados retrospectivos e controles históricos

 A limitação mais importante em pesquisa CIPE é a raridade das doenças e um número muito pequeno de amostra  A maior parte das pesquisas clínicas têm baixa repercussão  Utilizar investigações multicêntricas multinacionais ( amostragem)  Todo neonato com doença congênita cirúrgica deve ser inclus0 em ensaios clínicos  Criar bancos biológicos com amostras de tecido obtidas durante cirurgia  São necessários esforços multinacionais de cooperação em larga escala afim de filtrar o efeito da doença na população como um todo  Nem sempre supervalorizar a padronização de tto e protocolos de acompanhamento O que fazer?

1 - Como aumentar o n° de pacientes na pesquisa, afim de melhorar a qualidade de estudo?  Realização de Ensaios clínicos multicêntricos (MCCT): têm a vantagem de coletar um grande número de sujeitos de pesquisa em um curto período de tempo; e obtém uma amostra bem heterogênea de casos.  Para tal, deve-se desenvolver um centro de coordenação altamente desenvolvido; padronização dos protocolos de tto.

2 - Melhorar a qualidade dos estudos observacionais retrospectivos e modelos de estudo pré- e pós-teste  Devem possuir descrição clara e especificação das populações, tratamentos, intervenções e resultados para inferir relações causais  Definir e descrever os sujeitos excluídos e incluídos num estudo  Atentar para orientações dadas por revistas médicas ou outras fontes de estudo (ex: Relatório de Estudos observacionais em Epidemiologia [STROBE]; Sociedade Internacional de Farmacoeconomia e Resultados de Pesquisa (ISPOR)

3 - Estudos de acompanhamento transversais e prospectivos  Aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de estudos observacionais, por meio do cruzamento de dados de múltiplas fontes, incluindo registros de paciente do hospital e de autoridades nacionais de saúde -> aumentar a base populacional  Inclusão de controles -> facilitar a interpretação dos resultados -> pareados por idade, sexo e municípios

 Análise meticulosa de pacientes incluídos, dos excluídos ( os não participantes e os perdidos para seguimento) -> evitar um viés de seleção  Ex: Na doença de Hirschsprung, pacientes incluídos com segmento curto de aganglionose do retosigmóide x pacientes excluídos com aganglionse colônica total

 4 – Melhorar a qualidade de ensaios clínicos randomizados  Deve ser construído de forma metódica, tendo como principal ponto de foco a pesquisa primária  Para equilibrar os “ braços de estudo” deve ser feita a estratificação ou “ minimização” na hora do recrutamento dos pacientes  A comunicação dos resultados deve incluir um diagrama de fluxo de paciente e análise da intenção de tratar do Padrão Consolidado de Relato de Ensaio (CONSORT) com os pacientes excluídos  Fazer registro dos RCT para uma pesquisa mais transparente e para sustentar a validade e disponibilidade dos dados.

 Representam grandes demandas na condução de um estudo de pesquisa.  Toda a investigação em crianças deve seguir os princípios internacionalmente aceitos de pesquisa médica:  Consentimento informado dos pacientes ou de seus representantes legais  Proteção da confidencialidade de informações privadas

 Em um RCT bem elaborado deve haver incerteza ou diferença na opinião de especialistas sobre qual dos “ braços do ensaio” é mais provável de beneficiar o paciente:  Focar nesta incerteza e não em pontos finais irrelevantes.  Nos estudos em que a coleta de dados exige procedimentos não terapêuticos invasivos: os riscos devem ser minimizados e que seja razoável em relação ao conhecimento a ser adquirido.

 Tanto a equipe de pesquisa quanto o conselho de ética, devem estar cientes de que:  Conclusões de um estudo podem afetar decisões clínicas futuras e um bom código de ética inclui que as conclusões sejam imparciais e conservadoras. Um ensaio mal concebido, mal conduzido, e pouco relatado: VIOLAÇÃO DOS DIREITOS Um ensaio mal concebido, mal conduzido, e pouco relatado: VIOLAÇÃO DOS DIREITOS

Ddos Larissa, Alexandra, Hugo (Dr. Paulo R. Margotto, Raquel e Evelyn