SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE EMERGÊNCIA Cap. Diderot

INTRODUÇÃO EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia ½ a 2/3 = causas não cardíacas 15 a 30% = IAM ou AI

DIAGNÓSTICO Dor torácica tipo anginosa ECG Enzimas Cardíacas

Dor Torácica Características Tipo anginosa = dado com maior poder preditivo de doença coronariana aguda Irradiação Equivalentes Anginosos

Diagnóstico Diferencial

Enzimas Cardíacas Mioglobina 2 – 3h CKMB 3 – 6h Troponina 3 – 12h

ELETROCARDIOGRAMA Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal Sensibilidade p/ IAM – 70% Seriado – 95% Preditor de risco Define Terapêutica

ONDA T

SEGMENTO ST Supradesnivelamento = Isquemia Subepicárdica Infradesnivelamento = Isquemia Subendocárdica

INFARTO DO MIOCÁRDIO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DII DIII LATERAL aVR INFERIOR aVL aVF

INFARTO DO MIOCÁRDIO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO ANT.SEPTAL V1 DORSAL ANT.EXTENSO V2 (espelho) V3 ANT.APICAL V4 V5 ANT.LATERAL V6 V7-V8 DORSAL

Pericardite Aguda

Inversão do ST ou da onda T SCA Possível ou Definida Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais Monitorização cardíaca contínua Radiografia de tórax (< de 30’) Considerar: Troponina e/ou CK-MB Eletrólitos e coagulação Avaliação Clínica Inicial SCA possível ou definida Dor não isquêmica ECG ECG não diagnóstico Inversão do ST ou da onda T Conduta Morfina (não fazer meperidina) Oxigênio Nitratos SL ou spray AAS AI ou recente começo? Troponina positiva? Não Sim Sem comorbidades Com comorbidades Tratamento Reveja o ECG Com alterações Sem alterações Troponina N Troponina  Baixo risco

Morfina Indicações Dose Precauções Dor torácica isquêmica IAM sem hipotensão Edema agudo de pulmão Dose 2 a 4 mg EV Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado Precauções Não administrar em pacientes hipotensos Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml de SF 0,9%

Oxigênio IAM sem complicações Oxigênio a 4 l/min por cateter nasal nas primeiras 2-3 horas Provavelmente sem benefício após 3-6 horas IAM não complicado (congestão pulmonar evidente, SaO2 < 90%) Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável

Nitratos Mais de 48 horas Indicações Primeiras 24 a 48 horas Doses IAM anterior extenso e ICC Isquemia persistente ou recorrente Hipertensão Mais de 48 horas Angina recorrente Congestão pulmonar persistente Doses IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’ Spray: 2 doses SL ou na língua Contra-indicações PAS < 90 mmHg Bradicardia ou infarto de VD Bradicardia ou taquicardia graves

AAS Indicações Suspeita de dor torácica isquêmica IAM com elevação do segmento S-T Angioplastia coronária Dose 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos Precauções e Contra-indicações Úlcera péptica ativa Hipersensibilidade ou alergia Desordens hemorrágicas, doença hepática grave

ECG normal ou sem alterações agudas 4 - 12 horas de observação Pronto atendimento Unidade de dor torácica Observação de 24 horas Hospitalização Estratificar risco Histórico e exame físico completos Considerar: ECGs seriados ou monitorização contínua do segmento ST Segunda avaliação dos marcadores séricos para lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da dor torácica) Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em < 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas. Ecocardiograma bidimensional transtorácico

Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas AAS -bloqueadores Nitratos EV Anticoagulação Sinvastatina Tirofiban* (AggrastatR)

Contraindicação para trombólise ou presença de choque cardiogênico? SUPRA ST  12 horas Contraindicação para trombólise ou presença de choque cardiogênico? Contra-indicação de Trombólise AVC hemorrágico prévio AVC no último ano Sangramento ativo Suspeita de dissecção de aorta Trombólise: Estreptoquinase rt-PA Tempo (porta-agulha < 30 minutos)

Fibrinolíticos Benefício maior Quando o período entre a chegada do paciente e administração da droga for < 30 minutos Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo IAM extenso Pacientes jovens Benefício menor Pacientes com mais de 75 anos Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor Precauções HAS grave (PA > 180/110 mm Hg Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5) Trauma recente ( 2-4 sem) RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem) Depressão do segmento S-T

Fibrinolíticos Doses Rt-PA Infusão acelerada (1,5 hora) 15 mg ev em bolo 0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg) 0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg) Estreptoquinase 1.500.000 UI em 1 hora de infusão

OBRIGADO!