Hemocentro da Santa Casa de São Paulo ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Hemocentro da Santa Casa de São Paulo Março 2006

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Conceitos Gerais Doença megaloblástica Grupo de alterações SNC tecidosreplicação celular : pele s. digestório tec. Hematopoético

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Conceitos Gerais Defeito na síntese de DNA Assincronia núcleo-citoplasmática Deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) Deficiência de folato (pteropoliglutamato)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Bioquímica 1- Importância da síntese coordenada de DNA, RNA e proteínas 2- Papel dos folatos 3- Papel da vitamina B12

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Deficiência de vitamina B 12 Fontes (por 100g): órgãos parenquimatosos (fígado) : 10g peixes , músculo, laticínios, ovo : 1-10g Necessidades Diárias

Necessidades diárias de vitamina B12

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de vitamina B12 Cianocobalamina(Cbl) + proteína alimentar Cbl + proteína + R + FI HCl Cbl-R + proteína+ FI (estômago) Cbl-R + FI secreção pancreática Cbl-FI + R (duodeno) Cbl-FI Cubilinas (receptores íleo terminal)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Deficiência de folato Folato Folha Fontes: espinafre, brocolis, alface feijão, soja , cevada frutas ( banana, melão, limão) cogumelos proteína animal (fígado, rim) TERMOLÁBIL

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Absorção de folato Dieta  pteropoliglutamatos Absorção  pteromonoglutamato pteropoliglutamatos hid rólise pH 5,4 pteromonoglutamato Zn Circulação entero-hepática

Necessidades diárias de folato

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Patogênese da deficiência de cobalamina 1) Eventos intra gástricos 2) Eventos do intestino delgado 3) Alteração das cubilinas 4) Deficiência de ingesta 5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Patogênese da deficiência de cobalamina 1) Eventos intra gástricos 2) Eventos do intestino delgado 3) Alteração das cubilinas 4) Deficiência de ingesta 5) Alteração do transporte de Cbl plasmática Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Carência de B12 Eventos intra-gástricos 1) Dissociação inadequada B12-Proteína idosos; gastrectomia parcial : bloqueadores H2 2) Gastrite Atrófica gastrectomia total; ingesta de cáusticos 3) Ausência de Fator intrínseco anemia perniciosa do adulto anemia perniciosa juvenil

1) Eventos intra gástricos 2) Eventos do intestino delgado 3) Alteração das cubilinas 4) Deficiência de ingesta 5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Carência de B12 EVENTOS DO INTESTINO DELGADO 1) Insuficiência ou inativação de protease pancreática pancreatites crônicas ; Sd Zollinger-Ellison 2) Superproliferação bacteriana intraluminal obstipação intestinal crônica; Tênia de peixe

1) Eventos intra gástricos 2) Eventos do intestino delgado 3) Alteração das cubilinas 4) Deficiência de ingesta 5) Alteração do transporte de Cbl plasmática /Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Carência de B12 ALTERAÇÃO NOS RECEPTORES ILEAIS 1) ausência dos receptores enterectomias; Dça Chron 2) receptores defectivos Sd. Imerslund-Grasbeck 3) alterações induzidas por medicamentos slow-K; colchicina, neomicina ;metformina;AZT

1) Eventos intra gástricos 2) Eventos do intestino delgado 3) Alteração das cubilinas 4)Deficiência de ingesta 5) Alteração do transporte de Cbl plasmática/ Doenças metabólicas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Alto Risco p/ Carência de B12 Idoso - 10-30% Anemia Perniciosa - 100% HIV/SIDA - 15-20% Dça Crohn e/ou ressecção do íleo - 100% Esclerose múltipla - 12-30% Gastrectomia total - 100% Pancreatite crônica - 6-50% Vegetarianos ?

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Patogênese da deficiência de folato 1) Deficiência nutricional 2) Deficiência absortiva 3) Uso celular inadequado/ fármacos

1) Deficiência nutricional 2) Deficiência absortiva 3) Uso celular inadequado/ fármacos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CARÊNCIA DE FOLATO DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL Absoluta 1)Desnutrição 2)Indivíduos institucionalizados 3) Leite de cabra Relativa 1)Gravidez 2)Estados hemolíticos

1) Deficiência nutricional 2) Deficiência absortiva 3) Uso celular inadequado/ fármacos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Carência de folato MÁ ABSORÇÃO DE FOLATO Com mucosa intestinal normal 1) congênita (raro) Com mucosa intestinal alterada 1) sprue tropical e não tropical 2) enterite

1) Deficiência nutricional 2) Deficiência absortiva 3) Uso celular inadequado/ fármacos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Carência de folato USO CELULAR INADEQUADO 1) Antagonistas de folato (MTX) 2) Múltiplos efeitos no metabolismo do folato (álcool, sulfasalazina, pirimetamina, difenilhidantoína, barbituratos)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Folato: uso profilático Mulher com planos de gestação Durante gestação e lactação Mães cujos de fetos c/ risco de defeito em tubo neural Anemias hemolíticas Ptes em uso de metotrexate(a reumatóide, psoríase)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Quadro Clínico Tecido hemopoético: pancitopenia c/ megaloblastose na medula óssea Sistema gastrointestinal :glossite , deficiência absortiva Pele : pigmentação melânica, canície precoce , fragilidade ungueal Sistema genital / reprodutivo :displasia cérvico-uterina, infertilidade , esterilidade , impotência Sistema neuropsiquiátrico :depressão, redução cognitiva, disfunção autonômica, distúrbios neuropáticos

ANEMIA MEGALOBLÁTICA Citologia Sangue periférico Anisocitose - poiquilocitose Dacriócitos - esquizócitos Anéis de Cabot Macrocitose RDW elevado Reticulocitopenia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Citologia Medula óssea hipercelularidade das 3 linhagens alterações na eritropoese- megaloblastos ortocromáticos alterações de leucopoese - metamelócitos gigantes, PMN hipersegmentados alterações de megacariocitopoese- pseudo-hiperdiploidia

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico DOSAGEM DE VITAMINA B12 SÉRICA método microbiológica(Lactobacillus lechmannii) método de inibição competitiva Falsos positivos Falsos negativos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico Falsos positivos de vitamina B12 sérica: deficiência de folato (1/3 dos ptes) Mieloma múltiplo megadose de vitamina C pte. submetido a estudo c/ radioisótopos recentemente

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico Falsos negativos de vitamina B12 sérica aumento de ligantes plasmáticos de cobalamina(TCI e TCII) - dças mieloproliferativas, hepatomas macrófagos produtores de TCII ativados- dças autoimunes, linfomas liberação de cobalamina dos hepatócitos- doença hepática ativa.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico DOSAGEM DE FOLATO SÉRICO método microbiológico (Lactobacillus casei) métodos bioquímicos Falsos positivos (1/3 ptes hospitalizados) anorexia, ingesta alcoólica, gravidez, uso de anticonvulsivantes

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico DOSAGEM DE METABÓLITOS homocisteína / ácido metilmalônico importância Falsos positivos insuficiência renal não dialítica idosos

Correlação dos resultados de dosagens de B12 e folatos em ptes c/ anemia macrocítica ou c/ neuromanifestações sugestivas de carência de B12

CONTRIBUIÇÃO DA DOSAGEM DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DAS CARÊNCIAS DE FOLATO E VIT. B12

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnóstico Importância do mielograma paciente internado x ambulatorial paciente neuropsiquiátrico gestantes Importância do Teste de Schilling

RESULTADOS DO TESTE DE SCHILLING

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais Macrocitose sem megaloblastose reticulocitose dça hepática anemia aplastica sd. mielodisplásica mieloma múltiplo hipoxemia tabagismo

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Diagnósticos Diferenciais Falso aumento de VCM doença da aglutinina fria hiperglicemia leucocitose indivíduos mais idosos

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Tratamento Vitamina B12 1mg/d IM (semana1) 1mg/d IM 2X/semana (semana2) 1mg/mês RESPOSTA HEMATOLÓGICA ESPERADA: 12hs.: reversão hemopoese megaloblástica 48hs. : hemopoese normal 2-3dias : início retics. 5-8 dias pico retics + leuco e plts. Nls RESPSTA NEUROLÓGICA

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Tratamento ÁCIDO FÓLICO 1-5 mg/d VO mesmo em casos de má absorção ACIDO FOLÍNICO somente p/ resgate de QT ou uso de Sulfametaxazol-trimetoprim

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Falência de tratamento Carência de outras vitaminas (Fe/ B12/ Folato) Hemoglobinopatia associada Associação com anemia de dça crônica Associação com hipotireoidismo

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Conclusão Benefícios do diagnóstico e tratamento corretos da anemia megaloblástica Adição de folato na dieta: prós: redução da carência redução de malformações contras: mascaramento de carência de B12