Caso Clínico Nefrologia Caroline Braga I2 UECE Lucas Andrade R1 - Clínica Médica

Caso Clínico Identificação: J.D.C.V, masculino, 20 anos, desempregado, solteiro, natural e procedente de Itapajé, católico. Admissão no HGF: 27/11/11 QP: “tive uma convulsão” HDA: Paciente iniciou quadro há 1 mês e 15 dias da admissão com febre vespertina, tosse seca, adinamia e dor subcostal ventilatório-dependente. Relatou também, associado ao quadro, diarréia, sem muco ou sangue, além redução do volume urinário e urina bastante amarelada. No dia anterior a sua admissão, apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada, que o fez procurar AM.

HPP: retirada de massa tumoral em intestino delgado há 4 meses HPP: retirada de massa tumoral em intestino delgado há 4 meses. Nega DM, pneumonias, tuberculose. Hábitos: Etilista aos fins de semana, tabagista(1maço/ano). Relata uso de cocaína. HF: Nega caso semelhante ao seu na família. Pai com HAS e já teve tuberculose. HPS: Mora com companheira e filha em casa com saneamento básico

Exame físico: PA: 180x120mmHg FC: 84bpm FR: 16ipm EGB, aaa, hipocorado(+/4+),eupneico,orientado. Pele/linfonodos: Pequeno nódulo subcutâneo em hemiface esquerda e em tronco, móvel, sem flogose, não aderido AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MVU, levemente reduzida em base direita, s/ RA. Abd: plano, flácido, indolor, sem massas ou VMG Ext: ppp, edema em MMSS e M

EXAMES 25/11 05/12 12/12 Hb 11,3 5,5 10 Leucocitos 17700 15700 13900 Linfocitos 1356 2147 1454 Cr 20,8 10,9 Ur 161 149 Ca 8,6 Na 134 130 118 K 6,6 4,9 6,3

EXAMES Sumário de urina(25/11) Ph 5,0; Prot + ;Hb +++; Hemácias:várias Leucócitos: raros Bactérias: ausentes VDRL Hepatites HIV NR LDH 668(01/12) 517(05/12) 715(07/12) Coombs direto negativo PTH 31(29/11); 25,7(01/12) BT, BI e BD 0,36; 0,24 e 0,12 Ferritina 618,5(E) INR TTPA(Relação) 1,03 1,06 Indice Saturação de transferrina 22,4(N) VHS PCR 28 43,2 Capacidade latente de ligação do ferro 156(B) Pesquisa de BAAR no escarro Negativa em 2 amostras Capacidade total de ligação do ferro 201,1 PPD Não reator Ferro 45(B) Ptn 24h(01/12) 1140mg/24h

Exames Etroforese de proteínas: Albumina 53,4% Alfa 1 6,8% Deta 14,3% Gama 9,7%

Exames de Imagem TC crânio: sem alterações US de vias urinárias: Rins com dimensões difusamente aumentadas com parênquima heterogêneo. Ausência de hidronefrose. Massa hipogástrica medindo 3,0x2,8cm. Discreta ascite. RD: 18,1x 10,3cm Cortical: 3cm RE: 17,8x 10,1cm Cortical: 3cm Raio X de tórax: hipotransparência a nível de lobo médio direito.

Exames de Imagem TC tórax: Conclusão: Pneumopatia intersticial no lobo médio e inferior direito, orientando para a presença de granulomatose ativa(TB com disseminação endobrônquica) TC abdome e pelve: rins tópicos, funcionantes, aumentados de volume(RE: 18,6x9,7 ; RD:18,2x8,8), densidades reduzidas, mostrando algumas imagens densas em cunha na periferia.

Exames Histopatologico- Sugestivo de lesão linfoproliferativa, aguarda imunohistoquimica para definição diagnostica. Broncoscopia- LBA piossanginolento no lobo médio(ponderar TB atípica). Aguarda LBA

Linfoma- Acometimento renal

Considerações iniciais LNH x LH Classificação LNH(OMS)- Indolentes, Agressivos e Altamente agressivos. Manifestações clínicas- Linfadenomegalia periférica(2/3 pacientes com LNH). Acometimento extranodal mais comum nos LNH.

10-15% LNH apresentam um órgão extranodal como sitio primario- principal local TGI. Prognóstico- Estadiamento de Ann Harbor Tipos especificos- mais de 20 tipos Mais frequente- Linfoma difuso de grandes celulas(30% dos LNH), seguido pelo Linfoma folicular(20%).

Acometimento Renal Efeito local do tumor(trombose venosa,obstrução ureteral). Metástases hematogenicas. Manifestações extra-renais- hiperparaproteinemia, hemólise, hipercalcemia, hiperuricema.

Acometimento Renal 30 a 50% dos LNH Em apenas 1% há suspeição clinica ou diagnostico pré morte Linfoma primário renal- raro(65 casos até 2000), pois rins não apresentam tecido linfóide nativo

Acometimento Renal Critérios para linfoma renal primário -Aumento renal sem evidencias de obstrução, e sem envolvimento nodal ou de outros órgãos. -Diagnóstico feito pela biópsia renal. -Insuficiência renal como apresentação inicial. -Ausência de outras causas para insuficiência renal. -Rápida melhora da função renal após radio ou quimioterapia sistêmica.

Evolução Renal Crescimento por infiltração Nefromegalia, aspecto reniforme vai sendo perdido e os rins mostram contornos lobulados Quadro clinico renal no linfoma -Insuficiência renal rara -Dor ou sensibilidade a palpação do flanco(nódulos no parênquima renal) -Hematúria -Hipertensão/oclusão de veia renal(ocupação do hilo) -Uropatia obstrutiva(envolvimento ureteres) -Proteinúria, cilindruria, hipercalcemia e elevação da uréia sanguínea

Formas de Apresentação Renal Múltiplos nódulos(mais comum, tipicamente bilateral) Massa solitária(confundida com outras neoplasias renais) Invasão renal por doença retroperitoneal contígua(grande massa retroperitoneal presente) Doença perirrenal(pode ocorrer sem envolvimento notável do parenquima) Infiltração renal difusa(geralmente bilateral)

Formas de lesão renal Comprometimento glomerular- Lesão mínima, GESF e GN membranoproliferativa Comprometimeto tubulointersticial- Hipercalcemia (obstrução tubular e fibrose intersticial) Infiltração neoplásica Pré-renal- vômitos e diarréia

Referências CARVALHO, J.G.R et al. Insuficiência renal aguda como manifestação inicial de linfoma de burkitt renal. J. Bras. Patol. Med. Lab, 2006. MARANHAO, C.P.M , BAUAB, T. Linfoma renal- espectro de imagens na tomografia computadorizada. Radiol Bras, 2005.