Acidentes por Animais Peçonhentos Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria Orientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br 16/10/2008

Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005 Região Número de casos Incidência (x 100.000) Norte 8.463 54.8 Nordeste 6.767 12.8 Sudeste 7.635 9.5 Sul 2.741 10.0 Centro- Oeste 2.799 22.6 Brasil 28.597 15.0

Freqüência Relativa (%) Distribuição das agressões por tipo de animal peçonhento - Distrito Federal - 2006. Tipo de Animal Freqüência Absoluta Freqüência Relativa (%) Escorpião 122 36,7 Abelha 73 22,0 Serpente 67 20,2 Aranha 25 7,5 Lagartas 2 0,6 Outros 14 4,2 Ignorado 29 8,7 Total 332 100,0 Fonte:Sinan-DF

Casos de Agressões por Serpente Óbitos por Agressões por Serpente Nº de casos e coeficientes de incidência e de mortalidade por agressão por serpente - Distrito Federal - 2000 a 2006 Ano Casos de Agressões por Serpente Coef. Incid. p/100000 Hab. Óbitos por Agressões por Serpente Coef. de Mortal. por 100000 Hab. 2000 84 4,1 1 0,05 2001 62 3,0 2002 97 4,5 2003 105 4,8 - 2004 85 3,8 0,04 2005 75 3,2 2006 67 2,8 2 0,08 Total 575 6 Fonte: Sinan e SIM

Incidência de agressões por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006 Fonte: Sinan - DF

Média mensal de casos notificados de agressão por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006 Fonte:Sinan-DF

Ofidismo

Ofidismo Gênero Bothrops 30 espécies todo território nacional, zonas rurais, periferias de grandes cidades, locais úmidos Hábito noturno, crespuscular Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçaca

Bothrops sp

Bothrops sp

B. atrox B. erythromelas B. neuwiedi B. jararaca B. jararacussu B. alternatus

Ofidismo Gênero Crotalus Várias subespécies, pertencentes à espécie Clotarus durissus; Campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas; Habitualmente não atacam, ruído característico do guizo ou chocalho; Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga, maracambóia, maracá;

Crotalus sp

Crotalus sp

Ofidismo Gênero Lachesis Espécie Lachesi muta, com 2 subespécies Maior das serpentes peçonhentas das Américas (3,5m) Florestas e áreas úmidas Surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo

Lachesis sp

Ofidismo Gênero Micrurus 18 espécies Todo território nacional Pequeno e médio porte (1m) Anéis vermelhos, pretos e brancos Coral, coral verdadeira, boicorá Falsas coráis: ausência de dentes inoculadores e diferente configuração dos anéis

Micrurus sp

Ofidismo Família Colubridae Algumas espécies do gêneros: Philodryas e Clelia dentes inoculadores, ausência de fosseta loreal Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana ou cobra-preta;

Philodryas olfersii

Clelia clelia

C. durissus L. muta M. corallinus M. frontalis M. lemniscatus

Mecanismos de ação dos venenos Atividade Veneno Efeitos Inflamatória aguda Botrópico e laquético Lesão endotelial e necrose no local Liberação de mediadores inflamatórios Coagulante Botrópico, laquético e crotálico Incoagubilidade sanguínea Hemorrágica Sangramento local e à distância(gengivorragia, hematúria..) Neurotóxica Crotálico e elapídico Bloqueio da junção neuromuscular Miotóxica Crotálico Rabdomiólise “vagomimética” Laquético Estimulação colinérgica ( vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)

Ofidismo Acidente Botrópico Maior importância epidemiológica (90%) Ações do veneno: “Proteolítica”: edema, bolha e necrose têm patogênese complexa: ação de proteases, hialuronidades, fosfolipase; liberação de mediadores da resposta inflamatória, ação das hemorraginas sobre endotélio, ação pró-coagulante Coagulante: ativação do fator X e protrombina (CIVD). Alteração da função e número de plaquetas Hemorrágica: hemorraginas causam lesão na membrana basal dos capilares, associa à plaquetopenia e alterações de coagulação

Ofidismo Acidente Botrópico Local: processo inflamatório, edema tenso, equimose, dor e adenomegalia regional e progride ao longo do membro acometido para bolhas (seroso, sero-hemorrágico) e, eventualmete para necrose. Sistêmico: alteração da coagulação, sangramentos espontâneos . Náusea, vômito, sudorese, hipotensão, choque.

Ofidismo Acidente Botrópico Complicações: Síndrome compartimental: rara Abscesso: 10 a 20% (bacilos gram-negativos, anaeróbios, cocos Gram-positivos) Necrose: maior risco nas picadas de extremidades Choque: raro, multifatorial (liberação de substâncias vasoativas, seqüestro de líquido, perda por hemoragia) Insuficiência Renal Aguda: multifatorial (ação direta nos rins, isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, desidratação ou hipotensão ou choque)

Ofidismo Acidente Botrópico Exames: Tempo de Coagulação: elucidação diagnóstica e acompanhamento Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, plaquetopenia VHS: aumentado EAS: proteinúria, hematúria, leucocitúria Outros: eletrólitos, uréia, creatinina

BOTRÓPICO

Ofidismo Acidente Crotálico Cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil Maior coeficiente de letalidade (IRA) Ações do Veneno: Neurotóxica: fração crotoxina com ação pré-sináptica (inibe liberação de acetilcolina), bloqueio neuromuscular; Miotóxica: rabdomiólise, liberação de enzimas e mioglobina. Coagulante: consumo de fibrinogênio, não há redução de plaquetas, manifestações hemorrágicas discretas

Ofidismo Acidente Crotálico Locais: sem ou pouca dor, parestesia, edema, eritema Sistêmicas: paralisia neuro-muscular: fácies miastênica (ptose, flacidez da musculatura da face), distúrbios de acomodação visual, de olfato, de paladar e sialorréia Rabdomiólise: dores musculares generalizadas, mioglobinúria Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de coagulação

Ofidismo Acidente Crotálico Complicações: Exames: Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em semanas IRA: com necrose tubular e instalação em 48h. Exames: CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP Tempo de coagulação aumentado Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda (granulçaões tóxicas) EAS: normal, proteinúria discreta.

CROTÁLICO

Ofidismo - Crotálico Tratamento geral Hidratação venosa Manitol a 20% 5ml –kg na criança e 100ml –kg no adulto Furosemida 1mg-kg dose na criança e 40mg-dose no adulto Manter pH urinário acima de 6,5 com bicarbonato de Na

Ofidismo Acidente Laquético Raros Ação do Veneno: Coagulante: atividade tipo trombina Hemorrágica Neutrotóxica: estímulo vagal

Ofidismo Acidente Laquético Locais: semelhantes às do acidente botrópico Sistêmicas: hipotensão, tontura, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia Complicações: semelhantes às do acidente botrópico

Ofidismo Acidente Laquético Exames: Tempo de coagulação Diagnóstico diferencial com acidente botrópico: manifestações da “síndrome vagal”

Laquético Edema, equimose, necrose cutânea (foto: J.S. Haad)

Ofidismo Acidente Elapídico 0,4% dos acidentes no Brasil Todo acidente elapídico é grave Ações do veneno Neurotoxinas de ação pós-sináptica: Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas precoces Competem com acetilcolina na junção neuromuscular Uso de anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio) Neurotoxinas pré-sinápticas: Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção neuromuscular

Ofidismo Acidente elapídico Locais: discreta dor, parestesia com progressão proximal Sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia). Pode comprometer musculatura respiratória: insuficiência respiratória aguda.

Elapídico

Ofidismo - Elapídico Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda Teste da neoestigmina: 0,05mg-kg em crianças e 1 ampola em adultos, EV. Rápida resposta. Terapêutica de manutenção: 0,05 a 0,1 mg-kg, EV, a cada 4 horas ( precedida por atropina) Atropina: antagonista dos efeitos muscarínicos da acetilcolina (bradicardia, hipersecreção): 0,05mg-kg em crianças e 0,5 mg-kg em adultos, EV

Ofidismo Tratamento Geral: Elevar e estender o segmento acometido Analgésicos Hidratação ATB

Escorpionismo Epidemiologia Importantes pela alta frequência e potencial gravidade 8000 casos-ano MG e SP: 50% dos casos. Aumento importante nos estados: BA; RN; AL; CE Membros superiores Letalidade 0,58%

Escorpionismo Espécies de importância no Brasil Tityus serrulatus: Ba, ES, GO, MG, PR, RJ, SP Tityus bahiensis: GO, SP, MS, MG, PR, RS, SC Tityus stigmurus:NE Tityus cambridgei:AM Tityus metuendus: AM, AC, PA

T. bahiensis / Escorpião Marron

T. serrulatus / Escorpião Amarelo

T stigmurus

Escorpionismo Ações do Veneno: Dor local Alterações nos canais de Ca: despolarizações pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina

Escorpionismo Clínica: Locais: Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves Dor local, parestesia Sitêmicas: hipo-hipertemia, sudorese profusa, náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal, diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão, ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar agudo, agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia, tremores

Escorpionismo Gravidadade: Exames complementares: Espécie, tamanho, quantidade de veneno, massa corporal do acidentado e sensibilidade do paciente Exames complementares: ECG: desaparecem em 3 dias, podendo persistir por 7 – 10 dias Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST

Escorpionismo Exames complementares: Raio-x de tórax: Ecocardiograma Aumento da área cardíaca, edema pulmonar Ecocardiograma Hemograma (leucocitose com neutrofilia) Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia, hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB

Escorpionismo Tratamento Inespecífico: Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor infintração, 1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h) Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e ácido-básico Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia sinusal com baixo déb ito e BAV total) Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e edema pulmonar) Monitorização (UTI)

Araneísmo Epidemiologia: Brasil: Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus Incidência: 1,5 -100.000 habitantes 18 óbitos (1990-1993)

Araneísmo Phoneutria Aranha armadeiras Acidentes intra e peridomicílio, entulhos, material de construção, lenha, sapatos Em mãos e pés, adultos ambos os sexos 42% dos acidentes de araneísmo notificados no Brasil

Phoneutria

Araneísmo Phoneutria Ações do veneno: Ativação e retardo da inativação dos canais de Na: despolarização de fibras musculares e terminações nervosas: liberação de acetilcolina e catecolamina Ativação do sistema calicreína-cininas: contração de musculatura lisa vascular, aumento da permeabilidade vascular

Araneísmo Phoneutria: Clínica: Locais: mais importantes Sistêmicos: Dor, edema eritema, parestesia, sudorese Sistêmicos: Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial, sudorese, vômitos, agitação psicomotora, sialorréia, priapismo, hipertonia muscular, choque, edema agudo de pulmão

Edema discreto em dorso de mão em paciente picado há 2 horas por Phoneutria sp

Araneísmo Phoneutria: Exames complementares: Hemograma: leucocitose com neutrofilia Bioquímica: hiperglicemia Gasometria: acidose metabólica ECG: taquicardia sinusal

Araneísmo Loxosceles Epidemiologia Forma mais grave de araneísmo no Brasil Região sul ( PR, SC) Acidentes em intradomicílio Acomete mais coxa, tronco e braços

Loxosceles

Araneísmo Loxoceles Ações do Veneno: Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas

Araneísmo Loxoceles: Clínica: Forma cutânea: 87 – 98% dos casos Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados pelo paciente) Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas ( placa marmórea) e necrose. Pode evoluir para escara (7-12 dias) e úlcera de difícil cicatrização em 3 – 4 semanas Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma

Araneísmo Laxoceles: Forma cutâneo-visceral (hemolítica) Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA Exames complementares: Hemograma: leucocitose, neutrofilia, anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina, alteração do coagulograma

Loxoscelismo

Araneísmo - Loxoceles Tratamento geral Corticoterapia: prednisona oral 1mg-kg em crianças e 40mg – kg em adultos por 5 dias Analgésicos Compressas frias ATB se infecção secundária Remoção da escara após estar delimitada por área de necrose

Araneísmo Latrodectus Epidemiologia: Ações do Veneno: Região NE, homens, 10 – 30 anos de idade Ações do Veneno: Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso autônomo com liberação adrenérgicos e colinérgicos e na junção neuromuscular pré-sinaptica alterando permeabilidade dos canais de Na e K

Latrodectus

Araneísmo Latrodectus Clínica: tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia, prurido, edema de face e pescoço Dor com irradiação para MMII, contraturas musculares, atitude de flexão no leito, hiperreflexia, dor abdominal intensa, podendo simular abdome agudo Contratura facial, trismo de masseteres: fáscies latrodectísmica Opressão precordial, sensação de morte iminente, taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo, ejaculação Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midríase

Blefarite em paciente picado por Lactrodectus

Araneísmo Latrodectus Exames complementares: Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de onda T, alteração do ST, prolongamento do QT

Síndrome Hemorrágica por Lonomia

Síndrome hemorrágica por Lonomia Aumento dos casos, região Sul De novembro a abril Ações do veneno: hipofibrinogemia, ação pró-coagulante moderada, ↓ fator XIII, sem alteração de plaquetas

Síndrome hemorrágica por Lonomia Quadro clínico Dermatite urticante Até 48h após: Discrasia sanguínea: equimoses, hematomas, hemorragias, hematúria macroscópica, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, gladulares, intraparenquimatosa cerebral Complicações: IRA: até 5%

Síndrome hemorrágica por Lonomia Exames complementares: Tempo de coagulação ↑ tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativado Diminuição do fibrinogênio plasmático Plaquetas normais Diagnóstico: Se TC normal e sem sangramentos: acompanhar por 48h, o TC a cada 12h Se TC alterado ou sangramento: diagnóstico

Síndrome hemorrágica por Lonomia Tratamento: Local: antihistamínico, compressas frias, corticóide tópico eventualmente Hemorragias: Repouso Agentes antifibrinolíticos Concentrado de hemácias (não fazer sangue total ou plasma fresco, pelo risco de acentuar o quadro de coagulação intravascular) Soro antilonômico: moderados a graves. Utilização restrita, ensaios clínicos Prognóstico: Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato intenso com larvas, patologias prévias

Bibliografia Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS. 1998 Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006 Guia de bolso de doenças infectoparasitárias. Brasília 2006, 2 ed revisada