Fernando Barroso Filho Tumores de Pâncreas Fernando Barroso Filho

Câncer de Pâncreas 2o lugar entre os tumores do TGI 1o em agressividade, gravidade , baixos índices de diagnóstico precoce e resposta à QT e RXT Ressecção pancreática possível – 30% Expectativa de ressecção curativa – 10% Sobrevida 5 anos – 18% – 24% Doença Avançada Sobrevida em 5 anos – 3%

Câncer de Pâncreas Cirurgia de grande porte Prognóstico reservado Quando operar ? Quando realizar tratamento paliativo ou curativo ? Qual a extensão da ressecção ? Como reconstruir o trânsito ?

(Ilhotas de Langerhans) Câncer de Pâncreas PÂNCREAS EXÓCRINO Adenocarcinoma (95%) PÂNCREAS ENDÓCRINO (Ilhotas de Langerhans) Insulinoma Glucagunoma Gastrinoma Vipoma Somatostatinoma

Adenocarcinoma de Pâncreas Etiopatogenia Sexo Masculino > Feminino População negra Idade – 60 – 80 anos Adulto jovem – história familiar Historia Familiar de Síndromes Genéticas BRCA2 gene mutation, Peutz-Jeghers syndrome, Lynch syndrome and familial atypical mole-malignant melanoma (FAMMM).

Adenocarcinoma de Pâncreas Etiopatogenia Fatores de Risco Tabagismo – 2 a 3 vezes mais freqüente Dieta rica em gorduras e carne vermelha Refluxo crônico de bile para o Wirsung Diabetes Mellitus –causa ou conseqüência ? Exposição à carcinogenos – pesticidas, corantes, petroquímica)

Adenocarcinoma de Pâncreas Etiopatogenia Alterações Genéticas Ativação de oncogenes EGF (Epidermal Growth Factor) Mutação com inativação de Gen supressor tumoral Mutação P-53 Expressão excessiva de Fatores de crescimento ou seus receptores Mutação K-ras oncogene

Adenocarcinoma de Pâncreas Etiopatogenia Síndromes Hereditárias HNPCC Familial Breast Cancer Mutação BRCA2 Síndrome de Peutz-Jegher FAMMM – Familial Atipical Multiple Mole Melanoma

Adenocarcinoma de Pâncreas Patologia Adenocarcinoma de orígem ductal – 95% 75% da massa tumoral corresponde à pancreatite adjacente. Tumores de cabeça – 70% a 80% compressão de colédoco, ducto pancreático, veia porta, cava, estômago, duodeno 80% metástase hepática e 90% linfonodos no momento do diagnóstico

Adenocarcinoma de Pâncreas Quadro Clínico Dor – Emagrecimento – Icterícia Início insidioso com sintomas vagos dispépticos, anorexia e emagrecimento Dor Tipo constante ou intermitente – muito intensa nos casos avançados Abdome superior – mal definida – irradiação penetrante para o dorso

Adenocarcinoma de Pâncreas Quadro Clínico Dor plexo nervoso peripancreático Perda de peso Diminuição de absorção por insuficiência de enzimas pancreáticas Compressão duodenal Icterícia Compressão da via biliar

Adenocarcinoma de Pâncreas Quadro Clínico Perda de apetite – Perda de peso – Dor em abdome superior – Icterícia Diversas patologias abdominais INVESTIGAR SEMPRE

Tu cabeça Obst. Colédoco distal – icterícia tardia e progressiva Compressão duodenal - desnutrição Compressão de vasos mesentéricos e porta : hipertensão porta

Síndrome consuptiva severa e precoce Diagnóstico tardio Tu corpo e cauda Raramente icterícia Síndrome consuptiva severa e precoce Diagnóstico tardio Invasão adjacente por contigüidade: Estômago, cólon, baço, plexo nervoso

Adenocarcinoma de Pâncreas Exame Físico Icterícia, anemia, sinais de emagrecimento / desnutrição Massa palpável epigástrica Hepatomegalia / Hipertensão portal Ascite Vesícula de Courvoisier – vesícula palpável e indolor + icterícia (sinal de Troisier) Nódulo de Virchow – supra clavicular esquerdo Sinal de Sister Mary Joseph – nódulo peri-umbilical Nódulo em fundo de saco posterior ao toque – Prateleira de Blummer Sinal de Trosseau – trombose venosa periférica migratória

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico Laboratorial Imagens Localização Estadiamento Laparoscopia / Laparotomia Biópsia por agulha Somente 20% dos tumores de pancreas ainda estão confinados ao pâncreas no momento do diagnóstico.

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico Laboratório Anemia Hipoalbuminemia Sinais de icterícia obstrutiva  BT , BD, Fosfatase Alcalina  TGO – TGP Marcadores Tumorais - CA19-9 / CEA Alta sensibilidade – a maioria dos pacientes com CA pâncreas e positiva – doença avançada Baixa especificidade – outros tumores podem dar resultados positivos (pâncreas, hepatocelular, colo-retal, gástrico, mama)

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem Ultrassonografia Exame não invasivo, barato e rápido Sensibilidade e especificidade variam com o médico e paciente Eficaz no diagnóstico de icterícia obstrutiva Pouca sensibilidade em metástases hepáticas

Tu pâncreas Dilatação intra-hepática Dilatação colédoco Vesícula distendida

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem Tomografia Computadorizada Exame de Escolha Diagnóstico – Estadiamento – Avaliação da ressecabilidade Localização – Tamanho – Sinais de invasão adjacente – Disseminação (linfática e hepática) Tumores e metástases hepáticas > 1cm

Tu corpo Cauda Wirsung Veia cava Aorta Duodeno

Tu cabeça Tu corpo

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem Angiografia Avalia envolvimento dos vasos mesentéricos e porta Perdeu espaço com o aprimoramento da TC Importante no estudo da vascularização pancreática e peri-pancreática Programação de ressecção TC com dúvidas de invasão

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem Ressonância Nuclear Magnética Colangio-Ressonância Boa avaliação das vias biliares sem endoscopia ou contraste Avaliação vascular

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem CPER Grande sensibilidade no diagnóstico e diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas (ausência de massas na TC) Endoscopia Tu papila Tu duodeno Tu pâncreas comprimindo ou invadindo o duodeno Possibilidade de localização e biópsia

Adenocarcinoma de Pâncreas Diagnóstico - Imagem CPER Cateterismo Invasão tumoral Altura da invasão Obstrução do Wirsung Alivio da icterícia Principal exame no diagnóstico diferencial do Ca de papila x Ca de pâncreas

Sinal do duplo ducto

Adenocarcinoma de Pâncreas Laparoscopia Estadiamento de rotina Identifica pequenas metástases hepáticas periféricas e pequenos implantes peritoneais Líquido ascítico – citologia Evita laparotomias desnecessárias Laparotomia – QT / RXT após 6 semanas Laparoscopia – QT / RXT imediata

Adenocarcinoma de Pâncreas Biópsia por Agulha Punção com agulha fina orientada por TC / EDA Sensibilidade : 70% (pancreatite peri-tumoral) Indicações Tu sólidos de malignidade discutível Discutível em tu ressecáveis (5 a 10% benignos) Tu avançados sem indicação cirúrgica – diagnóstico histológico para QT

Adenocarcinoma de Pâncreas Estadiamento T1 – limitado ao pâncreas - < 2cm diâmetro (ressecável) T2 – limitado ao pâncreas - > 2cm diâmetro (ressecável) T3 – Extensão além do pâncreas sem invadir Tronco Celíaco e Artéria Mesentérica Superior (ressecável) T4 – Tu envolve Tronco Celíaco e Artéria Mesentérica Superior (irressecável) N0 – linfonodos ausentes N1 – linfonodos presentes – sobrevida em 5 anos – 9% M0 – ausência de metástases à distância M1 – metástases à distância

American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pancreatic Cancer STAGE T STATUS N STATUS M STATUS Stage 0 Tis N0 M0 Stage IA T1 Stage IB T2 Stage IIA T3 Stage IIB N1 Stage III T4 Any N Stage IV Any T M1

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico O que fazer ? Quando fazer ? Localização do tumor Estadiamento

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico Tumor de cabeça de pâncreas Melhor chance de cura = Cirurgia de Whipple – duodenopancreatectomia Seleção de pacientes Ressecabiliadade e doenças associadas (denutrição, idade avançada, icterícia)

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico Doença extra-pancreática Linfática, hepática, implantes Exclui cirurgia de ressecção curativa Icterícia Distúrbio de coagulação Deficiência Vitamina K – deficiência de fatores II, VII, IX, X Icterícia severa – maior chance de insuficiência renal, insuficiência hepática e sepse

Adenocarcinoma de Pâncreas Indicação Cirúrgica Tu extra-pancreático – não são candidatos à ressecção pancreática BT > 10mg%  alívio pré-operatorio da icterícia  drenagem trans-duodenal Icterícia severa de início recente – se bem nutrido  ressecção sem alívio prévio Bom estado nutricional, sem disseminação por contigüidade ou extra-pancreática  candidato à ressecção Avaliar doenças de base e idade Diabetes Mellitus e > 70 anos – risco elevado

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Paliativo Objetivo : melhorar a qualidade de vida Aliviar a obstrução biliar e duodenal

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico Tu Corpo e Cauda Geralmente irressecável no momento do diagnóstico Os poucos ressecáveis já têm micro metástases linfáticas e hematogênicas Ressecção : achado ocasional em TC ou RNM Pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia Não há cirurgia paliativa

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico - Estadiamento ESTADIO I e II Ressecção Pancreática Radical Cirurgia de Whipple Pancreatectomia total (margens necessárias) Pancreatectomia distal – Tu de corpo e cauda Quimioterapia com ou sem Radioterapia

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico - Resumo ESTADIO III Cirurgia Paliativa Hepatico-jejunostomia em Y Roux com ou sem Gastro-jejunostomia Drenagem Biliar Percutânea – Stent Drenagem Biliar Endoscópica - Stent Quimioterapia

Adenocarcinoma de Pâncreas Tratamento Cirúrgico - Resumo ESTADIO IV Qimioterapia Tratamento da dor – bloqueio tronco celíaco Descompressão Biliar (Bilio-digestiva – stent Percutâneo / endoscópico – drenagem externa)

Tumores Císticos do Pâncreas Cistoadenocarcinoma Incomuns Ocorrem mais em idosos e sexo feminino Crescimento lento, com alta taxa de cura Diagnóstico diferencial com pseudocisto de pâncreas Muitas vezes o diagnóstico patológico é muito difícil

Tumores Císticos do Pâncreas Pseudocisto Pancreatite aguda ou crônica prévia Amilase sérica elevada TC – Múltiplos -calcificação no parênquima do pâncreas Tumor Cístico Sem antecedentes. Podem iniciar com pancreatite Amilase sérica normal TC – Septos, loculações, componentes sólidos – calcificação na parede do cisto

Tumores Císticos do Pâncreas Pseudocisto Aspiração – amilase elevada CPER – comunicação com ducto – 65% Pâncreas endurecido, cisto de parede espessada e aderido ao epiplon e órgãos adjacentes Tumor Cístico Aspiração – amilase baixa CPER – Cisto independente do ducto – deslocamento do Wirsung Pâncreas normal adjacente

Tumores Císticos do Pâncreas Permanecendo a dúvida : Ressecção Pancreática Altos índices de malignidade Altos índices de cura Diminuição das taxas de mortalidade e morbidade cirúrgica

Tumores Endócrinos do Pâncreas Originados em células produtoras de polipeptídios ativos Óbito por disseminação local ou distúrbios endócrinos Síndrome Célula Subs.Ativa Insulinoma Beta Insulina Gastrinoma G Gastrina Glucagunoma Alfa Glucagon Somatostatinoma Delta Somatostatina VIPoma Delta 2 Polipeptídios intestinal vasoativo

Insulinoma Mais comum dos Tu endócrinos 1 caso – 1.000.000 hab / ano Podem ocorrer em todo o pâncreas Nódulo único – 90% < 1 cm – 40% Malignos – 15% Secreção autônoma de insulina não modulada pela glicose e AA  hipoglicemia em jejum prolongado

Insulinoma Diagnóstico Tríade de Whipple Sintomas de ansiedade, sudorese, alterações comportamento, convulsões Hipoglicemia de jejum (gli < 40 mg/dl) Melhora com administração de glicose Hipoglicemia de jejum + hiperinsulinemia – patognomônico Jejum 72 hs - No momento da hipoglicemia : Glicose - < 40 mg/dl Insulina - > 6 um/ml Peptídeo C - elevado

Diagnóstico Localização Insulinoma Diagnóstico Localização (Difícil pelo tamanho dos tumores) Arteriografia – lesões hipervascularizadas TC com contraste Amostragem venosa portal trans-hepática percutânea com e sem injeção arterial de cálcio Determina a região do pâncreas e orienta a ressecção Exploração cirúrgica Palpação US operatório – 95% a 100%

Insulinoma Tratamento Tumor localizado – enucleação Tumor indefinido – ressecção cega do corpo e cauda do pâncreas

Glucagunoma Tumores de células alfa com produção autônoma de glucagon  glicogenólise e gliconeogênese acentuadas Grande maioria maligna, localizada no corpo e cauda do pâncreas e > 3cm Síndrome típica Eritema migratório necrolítico Perda de peso (importante) Diabetes moderado Anemia Diarréia Estomatite

Glucagunoma Diagnóstico Glucagon sérico > 1.000 pg/ml Tomografia computadorizada Tratamento Ressecção do segmento pancreático

Úlcera péptica + Tumor de pâncreas Gastrinoma Gastrina produzida pelas células G do antro gástrico e células APUD do tubo digestivo Síndrome de Zollinger – Ellisson Úlcera péptica + Tumor de pâncreas Mais freqüentes na cabeça – 75% - podem ser multifocais Tumores extra-pancreáticos – parede duodenal, linfonodos Malignos – 60 a 70%

Gastrinoma Úlcera péptica de estômago e duodeno com curso grave Úlceras de 3 e 4 porções duodenais Sangramentos freqüentes e refratários ao tratamento clínico Úlceras de difícil controle , algumas vezes associadas à diarréia

Indicações de dosagem de gastrinemia Gastrinoma Indicações de dosagem de gastrinemia Hemorragia agressiva, refratária ao tratamento clínico Recorrência precoce da úlcera Idade < 25 anos História familiar de doença ulcerosa Diarréia inexplicável Gastrinemia com estimulação pela secretina (aumento de 2 vezes o basal)

Gastrinoma Diagnóstico de Localização Diagnóstico difícil : alto índice de lesões pequenas, múltiplas e extra-pancreáticas Arteriografia e TC – pouco efetivos US endoscópico Dosagem seletiva de gastrina 50% vai à laparotomia sem localização definida

Tu identificado / Metástases Gastrinoma Tratamento Tu identificado / Metástases Ressecção completa se possível Ressecção parcial – melhora a qualidade de vida Tu indefinido Gastrectomia total