VII CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA III CONGRESSO BRASILEIRO DE DPOC III CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMO COSTÃO DO SANTINHO – SC 2009 O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC OBJETIVOS Impactos causados pela exacerbação Características das infecções na EADPOC Real papel dos antibióticos

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC EXACERBAÇÃO Hospitalizações Mortes 18 bilhões US$ em custo direto ? Dias perdidos de trabalho ? Limitações na qualidade de vida

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC Condições associadas à exacerbação além da infecção Poluição industrial Alérgenos Sedativos Insuficiência cardíaca Congestiva TEP

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC Fatores de risco para exacerbação em DPOC Aumento da idade Queda deVEF1 Hipersecreção mucosa Frequência das exacerbações anteriores Sintomas persistentes de bronquite crônica Performance baixo Comorbidades

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC EXACERBAÇÃO Impacto causado pela frequência das exacerbações em relação à gravidade DPOC grave: 3,43 ex/ano GOLD VEF1 > 60%: 1,6 ex/ano VEF %: 1,9 ex/ano VEF1 <40%: 2,3 ex/ano Donaldson Thorax-2002

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC EXACERBAÇÃO Impacto na Função Pulmonar ( Episódios repetidos de infecção > agridem o tecido pulmonar >> piora a função) Exacerbações repetidas aumentam a concentração de marcadores infamatórios no escarro Promovem a atração de neutrófilos > neutrofilos escarro – queda rápida do VEF1 (follow up 15anos) Stanescu Thorax 1996 Bactéria na secreção –maior inflamação – queda da função pulm. Excreção urinária de Desmosina e Isodesmosina (degradação da elastina) aumentada durante a exacerbação Viglio S. Eur Resp J 2000

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC EXACERBAÇÃO Impacto na Qualidade de vida Classificação do número de exacerbações por ano: Infrequente: 0-2 Frequente: 3-8 SGRQ: Escore total significativamente pior no grupo de exacerbações frequentes p<0,001 Seemungal TA.Am J Resp Crit Care Med 2000 CRDQ pós exacerbação 1 mês sem exac: melhora de 11,8 unidades 5 meses sem exac: melhora de 17 unidades Spencer S. Am J Resp Crit CareMed 2001

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC EXACERBAÇÃO Impacto na Mortalidade EADPOC Grave Hospitalização + IRHipercapnica: 11% mortalidade Após 180 dias : 33% Após 2 anos: 49% Foram preditores de mortalidade: APACHE III; IMC baixo;idade; função pulm 2 meses antes; Dim rel PO2/FiO2; ICC ; albumina baixa Connors Am J Resp Crit Care Med 1996

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO GOLD – NHLBI – WHO Aumento da frquencia e gravidade da tosse Aumento do volume deescarro e/ou alteração das características Aumento da dispnéia Anthonisen An Int Med % das exacerbações são infecciosas

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO Agentes 2/3 Bactérias H influenzae – M catarrhalis – S pneumoniae Evidências relevantes A exacerbação é fortemente associada a aquisição de NOVAS cepas do agente e não à proliferação de agentes pré existentes Maior resposta humoral Maior resposta inflamatória “H influenzae from patients with COPD exacerbation induce more inflammation than colonizers” Am J Resp Crit Care Med 2007

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO Cultura de escarro PATÓGENO X COLONIZADOR FALSO POSITIVO X FALSO NEGATIVO GOLD: Cultura de escarro habitualmente não é aconselhável Purulência: Validado em estudo por análise fibrobroncoscópica 77 X 6% ( purulência X mucoso) Soler Thorax 2007

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstrutive pulmonary disease Soler et al Thorax 2007 Lavado com cateter protegido x cultura de escarro K= 0,85 p=0,002 Microorganismo potencialmente patogênico: Purulência - > 4 exacerbações prévias – hospitalizações(DPOC) VEF1 < 50%

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO Cultura de escarro FATOES DE RISCO PARA PSEUDOMONAS Hospitalização recente ( <90 dias ) Administração frequente de antibióticos ( > 4 cursos por ano) VEF1 muito baixo Isolamento de Pseudomonas em exame prévio Colonização sabida

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC INFECÇÃO Colonização e infecção em DPOC Relação entre o grau de limitação ao fluxo e a prevalência de colonização Obstrução grave X obstrução leve : colonização 5,1 X maior Miravitlles M Eur Resp j 2002 suppl 36

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS EADPOC EUA hospitais pacientes 85% usaram antibióticos EUROPA ( Espanha – França – Reino Unido – Itália ) 600 pacientes 80% dos poacientes hospitalizados usaram antibióticos

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Efeito benéfico Aumento da dispnéia Aumento da produção ou mudança na cor do escarro Aumento do volume do escarro Anthonisen Na Int Med 1987 Escarro purulento – aval. semiquantitativa: > positividade na cultura Stockley Chest 2000

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Uso inadequado ou desnecessário Aumento do gasto com saúde Aumento da taxa de resistência

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Bases para o tratamento A probabilidade da etiologia bacteriana A gravidade da doença pulmonar subjacente (quanto mais grave: mais agressivo é o microorganismo) Presença de fatores de risco para recidiva ( necessário terapia mais agressiva) Padrões de resistência dos microorganismos aos antibióticos envolvidos na exacerbação

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Uso racional de antibióticos Resolução dos sintomas quando usado sem outra intervenção Melhor resposta quando usado em infecção grave X infecção leve (63 X 43%) Em paciente sob ventilação mecânica # Diminui a mortalidade 4 x 22% # Diminui o uso adicional de outro antibiótico # Diminui a duração da ventilação mecânica # Diminui a duração da hospitalização Antibiótico + CTC X CTC isolado # Aumento do tempo para nova exacerbação (418 X 321 dias) Roede Eur Resp J 2009

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Evidências positivas do uso de antibióticos Do we need new antibiotics for treating exacerbations of COPD? Miravitlles M Ther Adv Resp Dis % etiologia bacteriansa Novos antibióticos promovem maior erradicação bacteriana Prolongam o tempo até nova exacerbação Futuro: Novas famílias de antibióticos Novas estratégias de prevenção Antibióticos por nebulização Combinação de antibióticos

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Evidências positivas do uso de antibióticos Role of antimicrobial agents in management of exacerbatio of COPD? Sharma S. Treat Resp Med 2005 Pacientes com fatores de risco alto albergam mais bactérias resistentes O tratamento antibiótico: Correto :diminui o potencial de falha Incorreto: Resposta incompleta Infecção mais frequente Piora a função pulmonar

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Existe uso excessivo de antibióticos ? Qual o custo da EADPOC ? Clinical end economic analysis of antimicrobial therapy of chronic obstrutiv pulmonary disease exacerbations Simoens S. Int J Clin Pract 2007 N 267 Hospitalizações EADPOC: 359 Tempo médio: 10 dias Custo médio: Euro $ 5.514,00 75% Hospitalização e destes 75%com antibióticos

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Biomarcadores e Infecção bacteriana Copeptin, C-reactive Protein, and Procalcitonin as Prognostic Biomarkers in Acute Exacerbation of COPD Stolz D. Chest 2007:131 N 208 Ptes EADPOC Grupo 1 – cuidados usuais sem acesso a procalcitonina Grupo 2 – Medicação guiada pelo nível de procalcitonina ProCT: < 0,1 mcg/l - Não bacteriana sem ATB ProCT: > 0,25 mcg/l – Bacteriana com ATB ProCT: entre 0,1 e0,25 mcg/l - base clínica Redução do uso deATB: 72% - cuidados usuais 40% - guiado por ProCT

Procalcitonina na admissão,14 dias e 6 meses

Copeptina na admissão,14 dias e 6 meses

Proteina C reativa na admissão,14 dias e 6 meses

Kaplan-Meier Falha Clínica X Procalcitonina 25 ng/ml

Nível de copeptina e permanência no Hospital 40 pmol/L

Kaplan-Meier Falha clínica(morte ou rehospitalização) X Copeptina 40pmol/L

Kaplan-Meier Falha Clínica X CRP 50mg/L

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica porP aeruginosa? Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchialinflammation Dal Negro R. Adv Th 2008 N :13 Ptes GOLD III-IV Pacientes colonizados por P aeruginosa multirresistente DPOC grave Marcadores inflamatórios na secreção brônquica(antes e após 2 sem.) Dosagem: Prot eosinofílica catiônica; IL 1 beta; IL 8; TNF alfa; contagem celular Nebulização com Tobra 300 mg 2 X ao dia

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC ANTIBIÓTICOS Tobramicina inalada é efetiva em infecção crônica porP aeruginosa? Tobramycin Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchialinflammation Dal Negro R. Adv Th 2008 Redução significativa: IL 1 beta p < 0,03 IL8 p < 0,02 PEC p < 0,01 Após 6 meses Red da densidade P aeruginosa Redução em 42% de EADPOC

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC RESUMO As exacerbações causam grandes impactos na evolução e mortalidade da DPOC É necessário reconhecer as características das infecções, seus agentes,a colonização e a resistência O uso indiscriminado dos antibióticos acarreta: Aumento da resistência Aumento dos custos

O PAPEL DOS ANTIMICROBIANOS NA DPOC RESUMO O papel dos antibióticos embora controverso (importante quando não usar) é decisivo quanto a: # Uso na doença grave # Poupar a agressão mediada por marcadores inflamatórios # Diminuir a queda na qualidade de vida # Prolongar o tempo interinfecção # Recuperar a função pulmonar # Diminuir a mortalidade

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