Fernando Lundgren HOF - Recife DPOC- Revisão do Ano VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC III Congresso Brasileiro de Tabagismo Fernando Lundgren HOF - Recife

Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 1. Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca 2. Sou funcionário de entidade governamental. Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da comissão de DPOC da SBPT Membro do projeto GOLD para a DPOC Diretor de Divulgação e Defesa Profissional da SBPT Data da última modificação24 de setembro de 2009

DPOC Historia natural da função pulmonar Fenótipos da DPOC Quando iniciar o tratamento

DPOC História Natural da Função Pulmonar A Avaliação da função pulmonar é utilizada na pratica diária do Pneumologista. Novos pacientes são diagnosticados e tem a sua gravidade estimada nos resultados da função pulmonar. O curso da doença recebe prognóstico com a ajuda das medidas da função pulmonar. Os testes de função pulmonar requerem o que é normal e do declínio normal, e o que é considerado valores abaixo do normal, e um declínio acelerado. Devido a sua boa reprodutibilidade e facilidade de mensuração o VEF1 é o parâmetro mais usado como referência.

DPOC DPOC é definida por ser uma doença prevenível e tratável. Caracterizada por uma limitação do fluxo aéreo não totalmente reversível e usualmente progressiva A “História natural da DPOC” envolve uma progressão e agravo da saúde do paciente. O modo mais utilizado para definir a “história natural” é a queda do VEF1 que ocorre após os 25 anos de idade. GOLD - 2006

DPOC Função pulmonar The Natural History of Chronic Bronchitis and Emphysema By CHAREES FLETCHER, RICHARD PETO, CECILY TINKER and FRANK E. SPEIZER. Oxford University Pres,1976. Nunca fumou Não susceptível Parou de fumar Tabagista

Framingham Heart Study Original Original Cohort 1948-present 5.209 Idade 28–62 Homens e Mulheres Offspring cohort : 1971-present 5.124 Idade 5–70 Terceira geração: 2002-present 4.095 Idade 19–72

The Natural History of Chronic Airflow Obstruction Revisited An Analysis of the Framingham Offspring Cohort RobabKohansal, Pablo Martinez-Camblor, AlvarAgust́ı, A. Sonia Buist, David M. Mannino, and Joan B. Soriano Am J RespirCrit Care MedVol 180. pp 3–10, 2009

Função pulmonar em não fumantes e saudáveis A queda anual do VEF1 ( IC 95% ) para homens foi de 19,6 ml(17,1 -22,1) e para mulheres 17,6 ml (13,8-21,4). P = 0,266 33% homens e 24,2% das mulheres, fumantes desenvolveram obstrução ao fluxo aéreo. 7,4% dos homens e 5,6% das mulheres não fumantes, desenvolveram obstrução ao fluxo

Declínio da função pulmonar VEF1 (IC 95%) . 38.2 ml (33.9– 42.6) Effects of SmokingThe mean age at starting smoking in this cohort was 17.5 6 3.6 years in male and 18.8 6 4.2 years in female participants. Figure 3 compares FEV1 decline in healthy never-smokers and con- tinuous smokers both in males (Figure 3A) and females (Figure 3B). We observed, first, that smoking reduced the maximal FEV1 value achieved in males, but not in females. Second, continuous smoking increased the rate of FEV1 decline (vs. never-smokers), in males (38.2 ml/yr; 95% CI, 33.9–42.6), and females (23.9 ml/yr; 95% CI, 20.9–27.0). Third, the rate of FEV1 decline was higher in continuously smoking males than females (P , 0.001). We also confirmed that there is significant variability in the rate of decline of lung function in continuous smokers, both in males (from 8 to 63 ml/yr) and females (from 14 to 49 ml/yr) (first vs. fourth quartiles of lung function decline, data not shown).It is often acknowledged that only a fraction of smokers (the so-called susceptible smokers) will develop airflow obstruction. According to our definition (pre-BD FEV1/FVC ratio less than 0.7 and an FEV1 value less than 80% of predicted), we found that 33.0% of continuous-smoker males and 24.2% of contin- uous-smoker females developed airflow obstruction during follow-up, higher than the proportions observed in our group of never-smokers, 7.4% of men and 5.6% of women 23.9 ml (20.9– 27.0

Não fumantes (NS), Fumantes (HCS), e Fumantes não saudáveis (UCS). HCS => 32.5 ml (24.9–40.2 UCS => 42.3 ml (37.2–47.3) UCS => 17.1 ml (12.9– 21.2) HCS => 30.7 ml (26.3–35.0)

As Curvas de NS e CS estão incluídas para comparação Ex-fumantes parando antes dos 30 anos (Q , 30), entre 30 e 40 anos (Q30–40) e após os 40 (Q401). As Curvas de NS e CS estão incluídas para comparação 15.5 ml (11.3–19.8) (Q,30) 24.0 ml (20.0–28.1) (Q30-40) 28.9 ml (26.4–31.1) (Q401) 10.4 ml (6.3–14.5) (Q30) 16.5 ml (14.0–19.0) (Q30-40) 21.0 ml (18.8–23.2) (Q401)

Framingham Heart Study Original Conclusões Este estudo longitudinal recriou os achados de Fletcher and Peto em homens Mostra a o comportamento da função pulmonar em mulheres Identifica diferenças entre gêneros no crescimento da função pulmonar com a idade Confirma que tabagismo aumenta a taxa de declínio do VEF1, e causa obstrução em uma parte dos fumantes A presença de sintomas respiratórios durante o seguimento parece identificar um fenótipo susceptível que pode ser de valor na pratica clinica Os resultados mostram claramente a vantagem de parar de fumar em qualquer idade.

Fenótipos da DPOC

Obstructive Bronchiolitis Fenótipos da DPOC Cigarette Smoke Epithelial Cells CD8+ Tc Cell Emphysema Proteases Mucus Hypersecretion Macrophage/Dendritic Cell Neutrophil Monocyte Fibroblast Obstructive Bronchiolitis Fibrosis This slide illustrates that COPD is a complex disease with many inflammatory pathways that initiate and potentiate the disease process. Speaker Notes This slide illustrates that COPD is a complex disease with many inflammatory pathways that initiate and potentiate the disease process. Neutrophils, macrophages and CD8+ T-lymphocytes are the key inflammatory cell types involved in COPD. Additional Information Airway inflammation in COPD is characterized by a neutrophilic inflammation with increased numbers of macrophages and CD8+ T-lymphocytes. These cells release the reactive oxygen species (ROS), chemokines (e.g. interleukin [IL]-8), cytokines (e.g. tumor necrosis factor [TNF]-) and proteases (e.g. neutrophil elastase and matrix metalloproteinase) that are instrumental in producing a chronic inflammatory state. The ongoing inflammatory process leads to enlargement of the alveolar spaces, fibrosis, destruction of the lung parenchyma, loss of elasticity and small airways obstruction (obstructive bronchiolitis). Mucus hypersecretion is a prominent features of COPD. In contrast to asthma, airway hyperresponsiveness is not a routinely present feature of COPD. References Barnes PJ. Mechanisms in COPD. Differences from asthma. Chest 2000; 117 (Suppl 2): 10S–14S. Barnes PJ. COPD: is there light at the end of the tunnel? Curr Opin Pharmacol 2004; 4: 263–272. Barnes PJ, Hansel TT. Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004; 364: 985–996. CD8+, Cigarette, Emphysema, Epithelial, Macrophage, Monocyte, Mucus, Neutrophil Reproduced from The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96. Copyright © 2004, with permission from Elsevier. 15

Fenótipos da DPOC Conclusão: A gravidade do enfisema varia largamente em pacientes com mesmo estágio de DPOC, sintomas de bronquite crônica são igualmente distribuídos sem relação a gravidade do enfisema. Pacientes com fenótipo onde o enfisema predomina apresentam baixo IMC e pior qualidade de vida.

Exacerbador freqüente Caquexia pulmonar Respondedores a corticóide inalado Declinadores rápidos do VEF1 Enfisema pulmonar

DPOC compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe. Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos mais encontrados. Estudo em uma população de mais de 50 anos, com obstrução pós-bd VEF1/CVF <0,7

Resultados 469 pacientes foram estudados 96 (20.5%) apresentaram obstrução fixa . 18/96 (19%) apresentavam fenótipos de bronquite crônica e ou enfisema, sem asma (DPOC) Asma foi o diagnóstico predominante 53/96 (55%).

Diagrama de Fenótipos

Conclusão O uso de critérios de diagnóstico da DPOC nos estudos controlados resultam em exclusão de muitos pacientes tratados clinicamente como DPOC O conhecimento da proporção de fenótipos de DPOC e a existência de sobreposição de fenótipos poderá permitir estudos mais adequados aos pacientes acompanhados na vida real. Asma com obstrução reversível incompleta foi o diagnóstico mais encontrado

Quando iniciar o tratamento da DPOC? O Mais precoce possível Thomas Petty - International Journal of COPD 2006:1(1)

Tratamento da DPOC Uso de broncodilatadores constitui o ponto central do tratamento da DPOC. A terapia INALATÓRIA é a preferida A escolha da medicação depende da resposta individual e dos efeitos colaterais Broncodilatadores podem ser usados em base regular ou quando necessário Combinação de broncodilatadores pode melhorar a eficácia e reduzir efeitos colaterais Broncodilatadores de ação prolongada são mais efetivos GOLD Report –2008

Tiotrópio - UpLift Função pulmonar No grupo II desaleração da queda foi maior p < 0,02 Pós-BD VEF1  = 52 – 82 mL Pré-BD VEF1  = 100 – 119 mL Qualidade de vida p < 0,001 2,7 unidades versus tratamento controle Exacerbações p < 0,0001 HR = 0,82 (0,81-0,91) Redução em 18% - tratamento controle Mortalidade Reducão em todas as causas p < 0,034 HR = 0,85 ( 0,76 0,99) Tashkin DP et al. UPLIFT® Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54

TORCH – Salmeterol/Fluticasona Função pulmonar GOLD II 16 ml/ano 101 ml menor que placebo Exacerbação No Estádio GOLD II a taxa de exacerbações foi reduzida em 31% quando comparado a placebo. Mortalidade No Estádio II o risco de morte foi reduzido em 33% e a redução do risco absoluto foi de 3.6% Calverley et al NEJM 2007

Thorax 2008;63:201–207

GOLD I – Sintomáticos respiratórios podem apresentar anormalidades ventilatórias, com limitação funcional e de exercício. O uso de broncodilatadores permanece desconhecido e de díficl avaliação. O efeito agudo do ipratropio nebulizado 500 mg na função pulmonar em repouso e em exercício, o efeito sobre dispnéia e resposta ventilatória foram avaliados. 16 pacientes com DPOC, estudo duplo-cego, cruzado, VEF1 de 90(7)% e VEF1/CVF 59(7)% com história de tabagismo 44(16) maços/ano. O Ipratrópio foi comparado com placebo em duas visitas separadas. Avaliação dos parametro após 2 horas da dose.

Dispnéia e fadiga

Ventilação

Resultados Tratamento com Ipatróprio foi associado com melhora dos fluxos pulmonares expiratórios, sRaw e VR em pacientes com GOLD estádio I com sintomas Durante exercício houve melhora da capacidade inspiratória e do volume corrente Melhora na desinsuflação pulmonar foi obtida e relacionada a melhora do nível de dispnéia durante exercício

DPOC Historia natural da função pulmonar O declínio da função pulmonar é diferente entre gêneros Tabagismo afeta a função pulmonar, parar de fumar reduz queda Fenótipos da DPOC Reconhecer os fenótipos clínicos ajuda no tratamento em “vida real” Quando iniciar o tratamento O Mais precoce possível Sintomas devem ser valorizados, independendo da função pulmonar

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