Deve o paciente com IAM ser imediatamente transferido para centros com hemodinâmica? Dr. Gustavo Lobato Adjuto Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista Hospitais Vera Cruz, Belo Horizonte e Santa Casa de Misericórdia Belo Horizonte / MG

ICP primária no IAM É superior a fibrinólise: –Menores taxas de mortalidade; –Menor incidência de reinfarto; –Menor incidência de complicações hemorrágicas (inclusive AVC).

ICP primária no IAM É superior a fibrinólise quando realizada: –Em centros de grande volume; –Por operadores experientes; –Com tempo porta-balão inferior a 90 min.

Transferência de pacientes para centros capazes de ICP primária A maioria dos pacientes com IAM se apresenta em serviços sem laboratórios de hemodinâmica; Transferência imediata visa estender os benefícios da reperfusão mecânica a um maior grupo de pacientes.

Estudo LIMI ( Heart (1999) ) Estudo piloto; 224 pacientes; IAM extenso com até 6h de sintomas.

LIMI Trombólise imediata com alteplase; Trombólise + transferência para ICP; Transferência para ICP primária.

LIMI

Resultados:eventos combinados Trombólise16% Trombólise e transferência14% Transferência para ICPP8% p = ns

LIMI Conclusão: “Transporte imediato para ICP de resgate ou primária em pacientes com IAM extenso é possível e seguro.”

PRAGUE ( European Heart Journal (2000) ) Estudo multicêntrico, randomizado, realizado na República Tcheca; 300 pacientes; IAM com até 6h evolução; Expectativa de transporte até 60 min

PRAGUE Trombólise imediata com STK; Trombólise + transferência para ICP; Transferência para ICP primária.

PRAGUE

Air-PAMI ( JACC (2002) ) 138 pacientes (menos de um terço do previsto); Único estudo americano; IAM de alto risco; Grande atraso para transferência.

Air - PAMI Grupo A Trombólise Grupo B Transferência Atraso no tratamento 51 min155 min Início da transferência -43 min Tempo de transporte -26 min

Air - PAMI

PRAGUE-2 ( European Heart Journal ( 2003 ) ) Estudo nacional, multicêntrico; 850 pacientes; IAM com até 12h de evolução; Expectativa de se iniciar transporte em até 30 min.

PRAGUE-2

DANAMI-2 ( NEJM (2003) ) Estudo multicêntrico, randomizado, realizado na Dinamarca; 1572 pacientes; IAM até 12h evolução.

DANAMI-2 Hospitais com hemodinâmica –Trombólise:220 pacientes –ICP primária:223 pacientes Hospitais sem hemodinâmica –Trombólise: 562 pacientes –Transferência:567 pacientes Tempo de transferência min (média 67 min).

DANAMI-2 EventosTrombóliseICPp NNT Todos13.7% 8.0% Hospitais sem ICPP 14.2% 8.5% Hospitais com ICPP 12.3% 6.7%

PCAT-2 ( European Heart Journal (2006) ) Metanálise de 22 trials; 6763 pacientes analisados; End-point: mortalidade em 30 dias

PCAT-2 Atraso médio 142 minutos do início dos sintomas; Maior número de pacientes randomizados entre 1 e 3h de evolução; Atraso relacionado a ICPP de 55 min.

PCAT-2 TrombóliseICPP Mortalidade7,9%5,3% p < 0,001

Qual estratégia? x Para qual paciente?

Favorável a trombólise Apresentação precoce; Estratégia invasiva não é uma opção: –Hemodinâmica ocupada / não disponível; –Dificuldades com acesso vascular; –Falta de experiência do centro / operador; Atraso para tratamento invasivo.

Favorável a hemodinâmica Apresentação tardia; Diagnóstico duvidoso; Equipe de hemodinâmica experiente disponível com suporte cirúrgico; IAM de alto risco; Contra-indicações a trombólise ou risco aumentado de sangramento.