Estudos epidemiológicos

Estudos – Classificação quanto ao tipo Descritivos estudos ecológicos ou de correlação relatos de casos ou de série de casos estudos seccionais ou de corte transversal Analíticos Estudo das coortes Caso controle

Estudos – Classificação quanto a seqüência temporal do levantamento da exposição e do efeito desta Transversais ou seccionais ou de prevalência quando se faz o levantamento simultâneo da exposição e do efeito Longitudinais quando exposição e efeito se levantam em tempos diferentes, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva. Coorte Caso controle

Quanto a interferência do observador Observacionais Longitudinais Coorte Caso-controle Transversal Experimentais

Classificação dos principais tipos de estudos epidemiológicos

Delineamento de estudos epidemiológicos

Estudos ANALÍTICOS Alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos.

Estudos epidemiOlógicos Sinonímia: estudos observacionais – o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método são sempre antecedidos por estudos descritivos os quais não testam hipóteses

Objetivos dos estudos epidemiológicos Quantificação das associações de exposição e efeito Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. Estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS Utilizados para identificar os fatores de risco e para estimar os efeitos quantitativos de várias causas componentes que contribuem para a ocorrência da doença

Os estudos de coortes - analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco. Estudos tipo caso-controle - as exposições passadas são comparadas entre animais atingidos e não atingidos pela doença objeto do estudo.

Estudo das coortes Parte da causa para o efeito exigindo para tal a partição da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse fator.

Estudo caso-controle Parte do efeito para a causa exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (efeito) e de um grupo controle constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença. As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as freqüências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do delineamento do estudo.

grupos expostos e não-expostos Exposição - provável fator de risco leva em conta a dose ou duração da exposição ao fator de risco ou diferentes maneiras de associação dessas duas variáveis. Pode também ser entendida por características do hospedeiro (sexo, idade, tipo sanguíneo...) Efeito – doença - definição de caso inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos

Causalidade Fator Causal Doença Desfecho Clínico Fator de Risco

Nomenclatura Caso controle: Alguns autores o classificam como retrospectivo: “olha para traz ou olha o efeito para causa” Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o efeito” (THRUSFIELD, 2004) COORTES Prospectivo: Estudos delineados para coleta de dados futuros Retrospectivos: Qualquer estudo de dados registrados do passado

Estudos DAS COORTES

COORTE Do latim, cohors Batalhão de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” Edward Panacek, http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

Exemplo- Cadelas com incontinência urinária fisiológica FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO Castradas Expostas Inteiras Não Expostas Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI Animais doentes Animais não doentes Total Fatores hipotéticos de risco presente a b a+b Fatores hipotéticos de risco ausente c d c+d a+c b+d a+b+c+d=n

Estudos de Coorte Exposto População Alvo Não -exposto Desfecho Não-desfecho População Alvo Desfecho Não -exposto Não-desfecho

Critérios de Causalidade de Hill RELAÇÃO TEMPORAL A causa precede o efeito ? (essencial) PLAUSIBILIDADE A associação é consistente com outros conhecimentos? (mecanismo de ação, evidência de experimentos em animais) CONSISTÊNCIA Resultados similares foram demonstrados em outros estudos ? FORÇA Qual a força da associação entre a causa e o efeito ? RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA O aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito ? REVERSIBILIDADE A remoção de uma possível causa leva a redução no risco de doença ? DELINEAMENTO DO ESTUDO A evidência está baseada em um delineamento de estudo forte ? JULGANDO A EVIDÊNCIA Como muitas linhas de evidência levam a conclusão ?

Exemplos de Associação de Variáveis Relação Causal Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de língua Deficiência vitâminica durante a prenhês e anomalia congênita Anticoncepcional oral e cancer de útero Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea Atividade agrícola e doença de Chagas Derrubada de mata e leichmaniose Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos

Exemplos de Associação de Variáveis Relação não-causal Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica Consumo de carne e infertilidade Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio Cabelos grisalhos e mortalidade Masturbação e acne

Considerações iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses). 2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;

Distribuição das doenças Onde ? Quem? O que?

Determinantes da doença Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a um desfecho.

na amostra representativa População de risco (Probabilidade) amostragem População-alvo População em estudo Observações são realizadas na amostra representativa da população alvo amostra

Questões epidemiológicas básicas Qual a freqüência de determinado evento ( D) na população alvo? D ? Epidemiologia descritiva

E D C ? Epidemiologia analítica A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ? ? E D C Epidemiologia analítica

Tempo do Seguimento do Coorte X Tempo quando as mensurações são feitas Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas são realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento Coorte não concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensurações no passado Coorte mistos obtêm algumas mensurações feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

Principal limitação para a Validade de um Estudo de Coorte Sujeitos perdidos ao longo do seguimento Definição do desfecho: Definição deve ser sem viés em relação ao fator de risco

Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os “ membros” da coorte + de 1 exposição + de 1 desfecho

Estudos de Coorte, McMahon, 1960 Consistem em: definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental), e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

Como respondem à pergunta de investigação? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.

Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo é realizado como a chave para definição Passado Presente Futuro Transversal: Classifica exposição e doença ao mesmo tempo Coorte: Classifica pela exposição Classifica pela doença Caso-controle: Classifica pela doença Classifica pela exposição

Como testar a hipótese de associação entre duas doenças?   Teste X2: Não mede o grau de associação Risco Risco relativo Risco atribuído Razão de ODDS

Medidas de Associação Doentes Não doentes Expostos a b Não expostos c RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

Cálculo do Risco MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO   MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte  Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____ (taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)

Mas quando usar taxa de incidÊncia ou incidência acumulada? Populações fixas e deonças de seguimento curto: Usa-se a Incidência Acumulada Populações dinâmicas ou com prolongado período de seguimento da doença: Usa-se a taxa de incidência

Uso de animal-tempo Permitem que a perda de participantes desde que aleatória não enviesem o cálculo Faixa etária Permanência em pastos mistos contendo samambaia 1-8 meses 8-24 meses 24-48 meses 0-1mês/ano 1-3 meses/ano > 3 meses/ano Bovino 1 (8 meses no início do estudo) Bovino 2 (6 meses no início do estudo) Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3 meses

RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. Incidência expostos (Ie) RR= ----------------------------------------------------- Incidência não-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associação; RR>1 associação, indicando fator de risco; RR<1 associação, indicando fator protetor.

Risco Atribuível Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial. RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)

Mas como saber se o rr é significantemente maior que 1? Pela estimativa do intervalo de confiança mas com o cuidado que o RR normalmente não é distruibuído de forma normal Então, normalmente o cálculo é baseado na transformação dos limites para o logarítimo natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)

Voltando ao exemplo das cadelas com PUI Ausência de PUI Total Cadelas castradas 34 757 791 Cadelas inteiras 7 2427 2434 41 3184 RR = {(a/a+b)/(c/c+d) RR=(34/791)/(7/2434) RR=14,95 Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de PUI 14,95 maior que cadelas inteiras Para análise da significância: Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d) RR=0,170 Intervalo de confiança de 95%: RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var) Intervalo=6,73; 33,39 Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

Exercício: Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos. Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulher 154(c ) Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulher 154(c ) 308 (d) 462

Risco Relativo O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance. Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331). Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333). O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333). Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres. O resultado do odds ratio super- estima o resultado do Risco relativo OR =9,98 morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulheres 154(c ) 308 (d) 462