Centro de Controle de Intoxicações ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE INTOXICADO Bruno Matias Centro de Controle de Intoxicações Londrina 2008

Introdução Estima-se 4 milhões de casos nos EUA; Apenas 50% são notificados; Baixa letalidade/Alta morbidade; Agentes mais comuns : Medicamentos Circunstâncias: Ocupacional, acidental, abuso, tentativa de suicídio e homicídio

Abordagem do Intoxicado Avaliação Inicial; Anamnese; Exame Físico; Exames Complementares; Desontaminação; Eliminação.

1. Avaliação Inicial Air way / Controle cervical Breathing Circulation Chin- Lift, Jaw Thrust, Entubação ( Glascow, FR >30 irpm, sialorréia, vômitos), Sonda nasogátrica=risco de aspiração Breathing Barbitúricos, carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, opióides, anticolinesterásicos, etanol, toxinas botulínica, escorpiônica, crotálica e elapídica (SNC) substâncias cáusticas (edema) Circulation Pulso , Pressão arterial, monitorização cardíaca Taquicardia: hipóxia, simpaticomiméticos, atropina Bradicardia: hipóxia, carbamato, digitálicos, opióides, fosforados Vômitos e sudorese: Choque Hipovolêmico Disability Avaliação neurológica

Escala de Glasgow 1 Nenhuma 2 Extensão (decerebração) 3 Flexão (decorticação) 4 Retirada 5 Localiza a dor 6 Obedece comandos Melhor resposta motora Sons incompreensíveis Palavras inapropriadas Confuso Orientado Melhor resposta verbal À dor Ao estímulo verbal Espontânea Abertura ocular ESCORE RESPOSTA OBSERVADA PARÂMETRO

Tratar Imediatamente: Hipoglicemia: agitação, coma. Convulsões Meningite (Simula Intoxicação) Hipertensão Intracraniana Hipertermia

2. ANAMNESE Dados do Paciente Tentativa de suicídio: 50% falsas informações Entrevistar acompanhantes e familiares Dados do Paciente - idade - peso - gestante - atividade profissional - local do acidente - tempo de história - evento desencadeador - uso de medicamentos, drogas de abuso - alergias - doenças prévias - passado ou história familiar de tentativa de auto-extermínio.

Dados do Toxicante - Substância/produto - identificar a composição - Apresentação - Mais de um produto - Quantidade - Via e o tempo de exposição - Horário e local da exposição

3. EXAME FÍSICO Imediatamente à admissão: Após estabilização: Nível de consciência, hidratação, cianose, sinais vitais (PA, Pulso,Tpt, FR). Após estabilização: Exame físico minucioso. Buscar alterações que sugiram determinado toxicante Odores: solvente (hidrocarbonetos) Ovo podre (enxofre) alho (arsênio, OF) amônia (uremia) álcool amêndoa amarga (cianeto)

Inspeção Cianose: hipóxia, metemoglobinizantes Rubor facial: atropina Púrpuras: cumarínico , acidente ofídico ou com Lonomia Icterícia: paracetamol,naftaleno,...

Pupilas: miose: barbitúricos, carbamatos, organofosforados, ópio, fenotiazínicos e alcoóis midríase: anfetaminas, cocaína, antidepressivos tricíclicos, plantas beladonadas Cavidade oral: ulcerações, sialorréia, “tingido Fasciculações: anticolinesterásicos Sinais Extrapiramidais: neurolépticos, antidepressivos tricíclicos

Hipersecreção brônquica. SINDROMES NEUROTOXICOLÓGICAS Colinérgico-muscarínica:(anticolinesterásicos) Palidez, Miose, Bradicardia, Vômitos, Diarréia, Sialorréia, Hipersecreção brônquica.

Anticolinérgica: (anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, atropina). Rubor facial, Midríase; Taquicardia; Hipertermia; Hipoperistaltismo; Retenção urinária; Delírio.

Simpaticomimética: (anfetamimas, cocaína) Midríase, taquicardia, hipertensão, agitação e convulsões

Narcótica: (codeína, heroína, opiáceos) miose, depressão do SNC , bradipnéia, hipotensão

4. EXAMES COMPLEMENTARES • hemograma e glicemia • ionograma (Cl-, Na+, K+) • gasometria arterial • uréia e creatinina plasmáticas • coagulograma (TP, TTPa, INR, fibrinogênio) • função hepática (ALT, AST, gama-GT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas) • exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria) • enzimas musculares (CK total, CKMB, LDH, aldolases) • eletrocardiograma • dosagem do agente tóxico (sérica , urinária)

5. DESCONTAMINAÇÃO A. EXPOSIÇÃO CUTÂNEA • retirar vestes contaminadas • lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente) com água, sabão ( subs-tâncias oleosas), raramente com agente neutralizante (ácido fluorídrico com gluconato de cálcio) • pacientes sem condições: descontaminação no leito

Lavar com soro fisiológico ou água corrente por 30 minutos B. EXPOSIÇÃO OCULAR Pode ocorrer absorção e sintomas sistêmicos. Lavar com soro fisiológico ou água corrente por 30 minutos Não usar colírio Encaminhar para avaliação oftalmológica

C. EXPOSIÇÃO INALATÓRIA Remoção da vítima do local de exposição O socorrista deve estar protegido Fornecer 02 a 100% e suporte ventilatório adequado Tratar broncoespasmo e edema pulmonar se necessário. Lavagem corporal devido contaminação cutânea associada

Maioria dos casos graves. D. EXPOSIÇÃO DIGESTIVA Maioria dos casos graves. ÊMESE Vantagens Contra-indicações crianças < de 6 meses depressão do SNC presença de convulsões ou agitação psicomotora ingestão de cáusticos ingestão de derivados de petróleo e hidrocarbonetos procedimento rápido tempo de latência curto realizável no local da ocorrência remove partículas grandes

LAVAGEM GÁSTRICA INDICAÇÕES ingestão de agentes potencialmente tóxicos pacientes com depressão respiratória ingestão de agentes que provocam sintomatologia grave e imediata CONTRA-INDICAÇÕES derivados de petróleo e cáusticos diminuição do reflexo de proteção de vias aéreas (coma e convulsões). suspeita de fratura de base de crânio.

ADSORVENTES Carvão Ativado e Terra de Füller (Paraquat) Carvão Dose de ataque: 1g/Kg (máximo: 50 g em adultos e 25g em crianças) Diluição: 1:4 Eficácia: 30 min = 90% / 1 h = 37% Suspensão do uso: - 48h de história, melhora clínica, visível nas fezes Efeitos adversos: constipação, aspiração

Contra- indicações: Organofosforados Fe, Li e outros metais Cáusticos Hidrocarbonetos Etanol OBS.: É importante na interrupção da recirculação entero-hepática Antidepressivos tricíclicos Carbamazepina Organofosforados Complicações: Obstrução ou perfuração intestinal Aspiração pulmonar

CATÁRTICOS: Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativado Mais usados: sorbitol, sulfato de sódio, sulfato de magnésio Efeitos adversos : - várias doses: perda de fluidos, hipernatremia, hiperosmolaridade - pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia - distensão abdominal: cólicas e vômitos

6. ELIMINAÇÃO RENAL: A. Diurese Forçada Manter o débito urinário 5 a 8 ml/kg/h Infundir soro fisiológico Monitorar eletrólitos Contra indicações: IR, IC, disturbios hidroeletrolíticos.

B. Alcalinização da urina Manter o pH = 8, sonda vesical de demora. Promove a ionização e diminui a reabsorção renal de tóxicos ácidos. Usa-se bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/Kg em bolus (ataque) 0,5 mEq/Kg/h bomba de infusão ( manutenção) INDICAÇÃO: Casos graves (instabilidade) Agente ácido Ex.: barbitúricos, salicilatos, clorpropamida, fluoreto, metotrexato, rabdomiólise

NÃO RENAL: Métodos dialíticos Pré- requisitos: Peso molecular menor que 1500 datons Volume de distribuição pequeno Pouca afinidade com proteínas plasmáticas Fraca ligação tecidual Indicações: Instabilidade hemodinâmica Coma Insuficiência respiratória ou renal (Paraquat) Dose letal Agentes não esxcretados (Lítio)

A. HEMODIÁLISE Carbamazepina Etanol / Metanol Fenobarbital Lítio Salicilatos Paracetamol Tolueno Paraquat Complicações: Hipotensão Hipotermia Distúrbios de coagulação

D. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Metemoglobinemia grave B. HEMOPERFUSÃO Paracetamol Clorpromazina Digoxina Fenobarbital Paraquat Salicilatos Complicações Distúrbios hidroeletrolíticos Plaquetopenia Hipotensão Hipotermia C. PLASMAFERESE D. EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO Metemoglobinemia grave

ANTIDOTOTERAPIA Antídotos/Antagonistas Agente Tóxico N-Acetilcisteína (Fluimucil) Þ Atropina Þ Azul de Metileno Þ Biperideno (Akineton) Þ Deferoxamina (Desferal) Þ Dimecaprol (BAL) Þ EDTA cálcico Þ Etanol Þ Flumazenil (Lanexat) Þ Hipossulfito de Sódio) Þ Naloxona (Narcan) Þ Nitrito de Sódio Þ Penicilamina (Cuprimine) Þ Pralidoxima (Contrathion) Þ Vitamina k1 (Kanakion) Þ Agente Tóxico Paracetamol Organofosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extra-piramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Organofosforados Cumarínicos