TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO MD - 131 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Marcelo Barciela Brandão

INTRODUÇÃO

TCE nos Estados Unidos Pelo menos 1.4 milhões de TCE ocorrem nos EUA a cada ano.* 50.000 Mortes 235.000 Hospitalizações From 1995 to 2001, an average of 1.4 million TBIs occurred in the United States each year. Of them, most (79.6%) were ED visits, followed by hospitalizations (16.8%) and deaths (3.6%). 1.111.000 Visitas aos serviços de emergência ? Recebem outros ou nenhum cuidado médico * Média anual, 1995-2001

TCE nos Estados Unidos TCE por faixa etária* *Rates are per 100,000 persons* Children, older adolescents, and adults ages 75 years and older are more likely than others to sustain a TBI. * Média das taxas anuais, 1995-2001

TCE nos Estados Unidos Crianças (0-14 anos) 91.5% foram tratadas ou levadas a uma unidade de urgência/emergência. 37.000 hospitalizações. 2.685 óbitos. 82% são casos leves 14% representam quadros moderados a grave 5% evoluem de forma fatal

TCE nos Estados Unidos Causas de TCE crianças (0-14 anos) The rate of fall-related TBI was highest of any age group among children from 0 to 4 years. * Porcentagem das médias anuais, 1995-2001; visitas PS, hospitalizações e mortes

UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 internações com 5 óbitos, com a principal causa sendo acidente automobilístico (38.5%) (Arq.Neuropsiquiatr, 2002) UTIP/UNICAMP (2000 a 2004): 95 internações com 7 óbitos, com principal causa atropelamento (31,6%)

Aqueles com ECG baixo geralmente sobrevivem e tem uma reabilitação social (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% evolução “satisfatória” (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa recuperação ou déficit moderado

FISIOPATOLOGIA

Mecanismos de lesão primária Impacto: hematoma extradural, hematoma subdural, contusão, hemorragia intracerebral, fraturas de crânio Inercial: concussão, lesão axional difusa Hipóxia\Isquemia

Hematoma extradural: coleção de sangue entre a calota craniana e a dura-máter. Quadro clínico clássico inclui “intervalo lúcido” seguido de sinais localizatórios e HIC, que vão se sucedendo na velocidade de formação do hematoma. Tratamento cirúrgico.

Hematoma subdural: formado por rupturas das veias que saem do córtex para os seios durais. É agudo quando ocorre até três dias após o trauma. Tratamento cirúrgico.

Contusão: lesões necro-hemorrágicas de parênquima secundárias a choque do encéfalo contra estruturas ósseas.

Hematoma intraparenquimatoso: origina-se da ruptura focal do tecido cerebral e vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.

Hemorragia intraventricular: geralmente é de pequena monta Hemorragia intraventricular: geralmente é de pequena monta. Pode causar obstrução de drenagem liquórica e hidrocefalia Hemorragia subaracnóidea: ocorre por laceração dos vasos subaracnóideos. Leva a irritação meningéa com sintomas de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, vômitos cefaléia e febre.

intraventricular subaracnóidea

Concussão: perda transitória da consciência pós-trauma. Lesão axional difusa: ruptura de pequenas vias axonais secundária a mecanismos de aceleração-desaceleração.

Mecanismos de lesão secundária Global Hipóxia e isquemia cerebral Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) devido ao aumento da pressão intracraniana Local FSC cerebral diminuído devido a uma lesão cerebral

↑ ICP INJURY O2- AA Cytokines Ca+ CONTUSION ISCHEMIA AXONAL & DIRECT PARENCHIMAL & VASCULAR DISRUPTION AND DESPOLARIZATION AXONAL & DENDRITIC INJURY K+ glutamate O2- AA Cytokines Ca+ BBB CONTUSION VASCULAR DYSREGULATION VASOGENIC EDEMA ↑ TISSUE OSMOLAR LOAD NEURITOXICITY HEMATOMA ↑ CBV ASTROCYTE SWELLING ↑ ICP NECROSIS APOPTOSIS INFLAMATION & REGENERETION

Lei de Monro-Kellie VINTRACRANIANO= VCÉREBRO+VSANGUE +VLÍQUOR

Edema Vasogênico Cerebral

Edema Citotóxico Cerebral

ANAMNESE

Mecanismo do trauma Altura Superfície da queda Perda de consciência (quanto tempo) Vômitos (quantos) Convulsão (tipo) Amnésia lacunar HPA Se a criança é convulsiva Se tem doença da crase sangüínea

CARACTERÍSTICAS DO EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO DO PACIENTE COM TCE

Exame físico Determinação dos sinais vitais Investigação de sinais de fraturas no crânio Hemotímpano Equimose periorbital ou retroauricular Otorréia ou rinorréia com líquor Fratura com afundamento craniano ou trauma penetrante

Exame neurológico Escala de Coma de Glasgow (ECG) Avaliação pupilar Reflexo pupilar a luz Exame de pares cranianos Movimento das extremidades Resposta plantar

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Clássica Modificada ABERTURA OCULAR Espontânea - 4 Ao comando verbal - 3 À dor - 2 Nenhuma - 1 RESPOSTA VERBAL orientado - 5 conversação confusa - 4 palavras inapropriadas - 3 sons incompreensíveis - 2 nenhuma - 1 RESPOSTA MOTORA obedece comandos - 6 localiza à dor - 5 flexão normal - 4 decorticação - 3 decerebração - 2 ABERTURA OCULAR Espontânea - 4 Ao comando verbal - 3 À dor - 2 Nenhuma - 1 RESPOSTA VERBAL balbucios - 5 choro irritado - 4 choro à dor - 3 gemidos à dor - 2 nenhuma - 1 RESPOSTA MOTORA mov. espont. nl - 6 retirada ao toque - 5 retiradada à dor- 4 flexão anormal - 3 extensão anormal - 2

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE

Leve Assintomático Cefaléia leve Três ou menos episódios de vômito Perda da consciência por menos de 1 minuto ECG > 13

Moderado Perda de consciência por mais de 1 minuto Letargia e/ou cefaléia progressiva Vômitos contínuos (> 3) Amnésia e/ou convulsão pós trauma Múltiplos traumas

Lesão facial grave Sinais de fratura de base de crânio Possível trauma penetrante ou afundamento de crânio ECG entre 11 e 13 Suspeita de maus tratos

Grave ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou mais não relacionado com convulsões, drogas, diminuição da perfusão cerebral ou fatores metabólicos Sinais neurológicos focais Trauma penetrante em crânio Afundamento craniano Fratura craniana composta

Caso 1 T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que criança estava na piscina quando um adulto ao mergulhar bate com o calcanhar na cabeça da criança. Nega perda de consciência, vômito ou convulsão. EF: presença de afundamento de crânio; pupilas isocóricas e fotorreagentes com ECG de 15

Caso 2 T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro serviço com historia de convulsão e coma. Mãe conta que criança estava bem quando ficou roxa e desmaiou. Sem outras queixas. EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, ECG 8, presença de hematomas pequenos em dorso com variação na coloração e um grande próximo a região escapular esq.

CONDUTA INICIAL FRENTE AO TCE MODERADO OU GRAVE

ABC Estabelecer uma via de acesso venoso calibrosa (neste momento poderá ser periférica) Colar cervical Sondagem gástrica deverá ser orogástrica Desde a chegada do caso, a equipe de neurocirugia deve estar ciente do caso Intubação caso ECG < 9

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

A indicação de intubação orotraqueal além das clássicas, como instabilidade hemodinâmica e ventilatória, se fará nos casos em que a ECG < 9 Na intubação deverá estar presente um médico de experiência no procedimento, sendo precedida de sedação É importante não usar qualquer tipo de sedação antes de uma avaliação neurológica bem feita

CONDUTA FRENTE AOS SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) NA SALA DE URGÊNCIA

Sinais de HIC que sugiram herniação Queda de dois pontos ou mais na ECG Anormalidades ou alterações no tamanho da pupila e reações a luz Alterações respiratórias Desenvolvimento de paresias na ausência de choque, hipóxia ou convulsão Tríade de Cushing

Conduta na sala de urgência Elevar cabeceira, entre 30° e 45° Colocar cabeça e pescoço em posição neutra Minimizar estímulos Manitol intravenoso nos casos de deterioração neurológica documentada a despeito das medidas acima Estabelecer uma hiperventilação

EXAMES DE IMAGEM

Rx de crânio x Tomografia de crânio