Bexiga Hiperativa Refratária Dr. Cristiano Mendes Gomes Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia Hospital das Clínicas da FMUSP

Conflitos de interesses De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 96/2008 da ANVISA declaro que tenho os seguintes conflitos de interesse:De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 96/2008 da ANVISA declaro que tenho os seguintes conflitos de interesse: AstellasAstellas Participante de Advisory Board; palestrante MedtronicMedtronic Palestrante, proctor AMSAMS Palestrante, proctor

O que é hiperatividade refratária ? Falha quando:Falha quando:  Submetido a tratamento conservador, inclusive farmacológico  Terapia comportamental e reabilitação do assoalho pélvico por três meses  Uso de ao menos uma medicação oral (anticolinérgicos) por dois meses  Persistência dos sintomas apesar de adequada terapia comportamental e farmacológica (por no mínimo um mês na dose máxima tolerada) R Dmochowski, SUFU R Dmochowski, SUFU

Algorítmo de tratamento da AUA/SUFU para BH Objetivos alcançados Seguimento de eficácia e ef colaterais Em casos muito raros, considerar ampliação ou derivação Tratamento farmacológico Padrão Considerar modificação da dose ou agente farmacológico no caso de efeitos adversos ou outros fatos que impeçam tratamento Objetivos do tratamento não alcançados após duração adequada; paciente deseja outro tratamento e/ou tratamento adicional é em seu melhor interesse Reavalie ou encaminhe; considerar urocultura, diário miccional, questionário de sintomas ou outros exames diagnósticos Sinais/sintomas consistentes com BH; Objetivos do tratamento não alcançados após duração adequada; paciente deseja outro tratamento e/ou tratamento adicional é em seu melhor interesse Considerar em pacientes selecionados e bem esclarecidos com sintomas moderados a severos Injeção de onabotulinumtoxinA no detrusor Padrão (pacientes aceitam CIL) OU PTNS (estim. perif. do nervo Tibial) Recomendação (pacientes aptos a fazer múltiplos retornos) OU Neuromodulação sacral Recomendação Adaptado de: Gormley EA et al.. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):

O que é neuromodulação? Modalidade de tratamento baseada na modulação da inervação de diferentes órgãos com o objetivo de influenciar/modificar seu comportamentoModalidade de tratamento baseada na modulação da inervação de diferentes órgãos com o objetivo de influenciar/modificar seu comportamento  Bexiga  Assoalho pélvico  Esfíncter uretral ou anal  Intestino

Controle vesical Na fase de enchimento, o detrusor relaxa e o esfíncter contrai. Sinais aferentes caminham da bexiga para centros superiores Na fase miccional, estimulação eferente leva à contração vesical e relaxamento do esfíncter AferentesEferentes

Implante do eletrodo - Técnica Decúbito ventralDecúbito ventral Anestesia localAnestesia local

Parâmetros anatômicos

Implante do eletrodo - Técnica 2 cm acima do forâme2 cm acima do forâme Ângulo de 60 oÂngulo de 60 o

NMS: Efeitos adversos Dor no local do implante Migração do eletrodo Infecção Mudanças indesejadas da função vesical/intestinal Formigamento Lesão de nervo Sensações indesejadas Problemas técnicos TROCA DE BATERIA

Objetivo: avaliar se NMS é superior a tratamento medicamentoso em pacientes com BH previamente tratados com ao menos um medicamento (mas ainda com opções) Desfecho primário de sucesso: Melhora ≥ 50% na média de perdas/dia ou micções/dia ou retorno ao normal (<8 micções/dia) Outras avaliações: – –QV (ICIQ-OABqol), – –Função sexual (Female LUTS-Sex) – –Sintomas depressivos (Beck)

Siegel et al – InSite Trial (6 meses) 147 pacientes randomizados (70 NMS e 77 medicamentoso) – –93% mulheres; idade média de 58 anos NMS: procedimento em estágios (14 dias) 70 pts random. para NMS: 59 fase 1 => 51 (86%) fase 2 Melhora na QV superior na NMS (P < 0.001) Mulheres tratadas com NMS tiveram melhora superior na função sexual e sintomas depressivos NMSMedicamentosoP (valor) Sucesso BH (ITT – 70 pts)61%42%0.020 Sucesso BH* (59 pts)76%49%0.002 Continência total39%21%0.060 QV0.001

Siegel et al – InSite Trial (6 meses) NMS – Eventos adversos: 30.5% – –Estímulo desconfortável: 0.2% (6/59) – –Dor no local do implante: 8.5% (5/59) – –Deslocamento do eletrodo: 3.4% (2/59) – –Infecçao no local do implante: 3.4% (2/59) Entre os 51 que receberam a NMS, 2 (3.9%) necessitaram cirurgia (6 meses) Medicamentoso - Eventos adversos: 27.3%, – –Constipação: 9.1% – –Toxicidade medicamentosa: 6.5% – –Boca seca: 5.2%

BTX-A Botulinum toxin Overactive bladder

BTX-A Botulinum toxin Overactive bladder

Toxina botulínica na HD idiopática Taxas de continência variam de 29% a 87%Taxas de continência variam de 29% a 87%

TXB-A em HD Idiopática Khan et al, J Urol, Duração dos efeitos: 6-9 mesesDuração dos efeitos: 6-9 meses Reaplicações: 6 a 12 mesesReaplicações: 6 a 12 meses

Toxina botulínica na HD idiopática Injeções repetidas: eficácia no médio prazoInjeções repetidas: eficácia no médio prazo Khan et al, J Urol, 2009

Toxina botulínica na HD idiopática Abandono do tratamento no médio prazoAbandono do tratamento no médio prazo Mohee et al, BJU International, meses 3 meses 40% 30% idiopathic 50% neurogenic 268 pts received BTX-A for OAB 137 followed up for 36 months, 80 for 60 months

Toxina botulínica na HD idiopática Abandono do tratamento no médio prazoAbandono do tratamento no médio prazo Mohee et al, BJU International, 2012

Amundsen et al, AUA 2016, San Diego, USA Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016, San Diego, USA ROSETTA trial — Refractory OAB: Sacral Neuromodulation vs Botulinum Toxin Assessment Estudo em andamento: resultado de 6 meses Compara injeção de 200 U onabotulinumtoxinA vs NMS 386 mulheres com BH randomizadas – –369 tratadas => 364 avaliadas após 6 meses – –Idade média 63 anos; > 80% muito incontinentes NMS em dois tempos Sucesso clínico: redução ≥50% nos episódios de urge-incontinência (diário de 3 dias): 83% vs 84% – –1 mês após injeção de TXB-A – –Durante a fase de teste na NMS

Amundsen et al, AUA 2016 Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016 Após 6 meses, TXB-A proporcionou: – –Maior na redução dos episódios de urge-incontinência/dia : –3.9 vs –3.3 perdas/dia na NMS (P = 0.01) – –Mais pacientes com resposta completa: 20% vs 4%; P < – –Mais pacientes com ≥ 75% de melhora 46% vs 26%; P = – –Maior redução dos escores de sintomas de BH –46.71 vs –38.5; P = – –Maior satisfação com o tratamento (P = 0.01); P =.0009

Amundsen et al, AUA 2016 Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Overactive Bladder Amundsen et al, AUA 2016 Eventos adversos (6 meses): Maior incidência de infecções urinárias após TXB-A: 35% vs 11%; P <.0001 Cateterismo intermitente necessário em 8% após 1 mês, 4% após 3 e 2% após 6 meses 3% dos pacientes em NMS necessitaram revisão ou remoção Importante: dose aprovada da TXB-A é 100 U Seguimento mais longo poderá favorecer NMS (TXB-A requer reaplicações)

Obrigado!