Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis Estudos de Coorte Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis

COORTE termo para identificar um grupo de pessoas que compartilham uma mesma experiência ou característica

Estudos de Coorte Observacionais Prospectivos - avaliar a associação entre fatores de risco em potencial e o surgimento de uma doença numa população ao longo de um determinado período de tempo Estudos de coorte podem ser também conduzidos retrospectivamente (coorte ocupacional)

Estudos de Coorte Conceitos chave: Amostragem/Cálculo do tamanho da amostra Avaliação de Exposição e Evento Pessoas-Tempo Tábuas de Vida

Modelo Conceitual: Objetivo O objetivo de um estudo de coorte é identificar o efeito de uma exposição em relação à ocorrência de um determinado evento Questão: A exposição prévia esta associada ou não à ocorrência do evento ?

Adaptado de Beaglehole et al., 1993 Estudo de Coorte Tempo Direção Doentes Expostos Não Doentes Pessoassem a Doença População Doentes Não expostos Não Doentes Adaptado de Beaglehole et al., 1993

Tipos de Estudos de Coorte Estudos de coorte podem ser conduzidos de duas formas diferentes: Concorrentes ou de coorte prospectiva Não-concorrentes ou de coorte histórica

Estudo de Coorte Concorrente/Prospectivo Grupos expostos e não expostos são selecionados no início do estudo e acompanhados durante um período de tempo Fato a ser considerado: Em muitos casos é difícil determinar o exato início da exposição

Estudo de Coorte Não-Concorrente/Retrospectivo Grupos de indivíduos são identificados com tendo sido expostos ou não em algum ponto no passado Estes grupos são “acompanhados” em busca do surgimento do evento de interesse através do tempo presente ou passado recente

Estudo de Coorte Não-Concorrente/Retrospectivos: Pontos específicos Raramente podem ser conduzidos em uma amostra geral da população Dificuldades em se ter acesso à informação relativa à exposição passada a um fator de risco em potencial Dificuldade de monitorar a ocorrência do evento de interesse Requer informação pré-existente relativa à exposição, histórico médico, etc

Esquema de estudo de coorte concorrente e não concorrente baseado na seleção de participantes expostos e não expostos. Ano do início do estudo: 1996 Concorrente População definida Não concorrente 1996 1976 Não expostos Expostos 2016 Não Doentes Não Doentes 1996 Doentes Doentes Adaptado de Gordis, 1996

Aspectos Metodológicos Cálculo do Tamanho da Amostra Parâmetros necessários Razão entre participantes expostas / não expostas Risco relativo (RR) mínimo a ser detectado Proporção do evento no grupo não exposto Nível de significância (0,05) Poder estatístico do teste (1-beta): 80% a 90%

Amostragem: Estudos de Coorte A escolha do grupo de comparação (não expostos) deve obedecer os mesmos critérios empregados para a seleção do grupo de expostos Dois tipos de grupos de comparação: Interno Externo

Amostragem: Estudos de Coorte Comparação Interna selecionar uma amostra da população classificar de acordo com a presença/ausência da exposição [exposto/não exposto] Comparação Externa selecionar expostos da população com base em uma exposição específica Selecionar uma amostra de não expostos da população geral de onde o grupo exposto foi identificado

Acompanhamento Estudos de Coorte Principal problema Perdas de seguimento da população estudada - Taxa de atrito Perdas de seguimento ocorrem durante o acompanhamento dos participantes Quando o seguimento não atingir 95% há possibilidade de introdução de viés procurar perdas diferenciais

Coorte não Concorrentes Qualidade da informação Quando as informações sobre exposição e acompanhamento são antigas Métodos de diagnóstico ou medida da exposição podem ter mudado ao longo do tempo

Avaliação da Exposição Falhas em determinar se o participante foi exposto ou não pode comprometer o estudo Informação sobre a exposição pode ser obtida de: entrevistas, teste de laboratório, avaliação clínica e prontuários A exposição ao fator de risco pode variar ao longo do estudo Em estudos de coorte não concorrentes, a informação disponível com relação à exposição pode ser insuficiente para classificar de acordo com a intensidade e duração da exposição

Avaliação do evento Informação pode ser coletada em intervalos ao longo do estudo A duração do intervalo e a freqüência para coletar a informação vai depender da doença estudada O procedimento aplicado para a identificação da doença deve ser o mesmo para o grupo exposto e não exposto

Resultados Medidas de Associação Calcule os coeficientes de incidência para os grupos expostos e não expostos Determine se o coeficiente de incidência no grupo exposto é maior que o coeficiente de incidência no grupo não exposto Determine a força desta associação, através do cálculo do risco relativo (RR)

Análise de dados: Risco Relativo O Risco Relativo (RR) é usado para determinar se a taxa de incidência entre expostos é maior que a taxa de incidência entre não expostos Se for maior, existe uma associação entre o fator de risco e o desenvolvimento do evento de interesse

Estrutura de um estudo de coorte Vai desenvolver a doença Total Exposição ou característica Sim Não Presente (exposto) a b a + b Ausente (não exposto) c d c + d Incidência no grupo exposto a/(a + b) RR = = Incidência no grupo não exposto c/(c + d)

Análise de dados: Pessoas-tempo e Tábua de vida São utilizados quando o acompanhamento não é uniforme e constante para todos os participantes Pessoas-tempo: considera o número de pessoas observadas e a duração da observação Tábua de vida: Análise de sobrevida -- calcula a probabilidade do evento de acordo com um período específico de tempo

Análise de dados Confundimento Estes métodos de calcular o RR não levam em conta as possíveis variáveis de confusão RR não ajustado (bruto) Variáveis de confusão podem interferir na associação entre os fatores de risco e o evento de interesse

Três critérios para definir uma variável de confusão: Variáveis de confusão Causa Devido à variável de confusão Exposição Exposição Associaçãoobservada Variável de Confusão Associaçãoobservada Doença Doença Três critérios para definir uma variável de confusão: Deve estar associada com a exposição de interesse Deve ser um fator de risco para a doença Não deve ser um elo de ligação entre a exposição e a doença

Análise de dados: Estratificação Estratifique os dados de acordo com o possível confundimento (tabelas 2X2) Calcule RR não ajustado para cada estrato Calcule RR ajustado (Mantel-Haenszel) Compare RR ajustado com o RR bruto Diferença estatisticamente significante indica a presença de variável de confusão

Análise de dados: Exemplo RR bruto: TB pulmonar Total Infecção por M. tuberculosis Sim Não Presente 39 701 740 Ausente 27 1244 1271 RR bruto = 2,48 IC 95% = 1,53 – 4,02

Análise de dados: Exemplo Variável de confusão associada com a doença? TB pulmonar Total Sim Não HIV + Sim 23 180 203 Não 43 1,765 1,808 RR = 4,76 (2,93 – 7,74)

Análise de dados: Exemplo Infecção M. tuberculosis Variável de confusão associada com a exposição? Infecção M. tuberculosis Total HIV + Sim Não Sim 124 79 203 Não 616 1,192 1,808 RR = 1,79 (1,58 – 2,04)

Análise de dados: Exemplo Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV 1o estrato = HIV + TB pulmonar Total Infecção M. tuberculosis Sim Não Presente 17 107 124 Ausente 6 73 79 RR = 1,81 (0,74 – 4,38)

Análise de dados: Exemplo Ajuste pela variável de confusão: infecção pelo HIV 2o estrato = HIV - TB pulmonar Total Infecção M. tuberculosis Sim Não Presente 22 594 616 Ausente 21 1,171 1,192 RR = 2,03 (1,12 – 3,66)

Análise de dados: Exemplo Cálculo do RR Ajustado: O método de Mantel-Haenszel calcula o RR ajustado RR Ajustado= 1,95 IC 95% = 1,19 – 3,19

Estudos de Coorte Vantagens Permite estimar risco Menor possibilidade de produzir viés se bons critérios e procedimentos para conduzir o estudo são estabelecidos com antecedência Relação entre fatores de risco e evento(s) de interesse pode ser investigado Informação pode ser obtida de participantes cuja exposição ao fator de risco foi mudada A seleção de controles é uma medida relativamente simples

Estudos de Coorte Limitações Alto custo, dificuldade de conduzir, especialmente se são estudos de longa duração A participação no estudo pode afetar o comportamento dos indivíduos expostos e não expostos Ineficientes para o estudo de doenças raras Ausência de informação com relação à exposição e morbidade em estudos de coorte retrospectivo Variáveis de confusão podem mascarar uma possível associação entre a exposição e a doença

Roteiro para Delineamento de Estudo de Coorte Defina a questão a ser respondida Defina critérios para exposição/não exposição Defina a população de referência a ser amostrada Calcule o tamanho da amostra Construa os instrumentos de coleta de dados Defina os métodos de diagnóstico Especifique critérios de elegibilidade e aspectos éticos relevantes Descreva o procedimento de acompanhamento dos participantes Descreva o plano de análise