Eritrodermia Camila Ferrari Ribeiro Evangélico Eritrodermia Camila Ferrari Ribeiro Reunião do Serviço de Dermatologia HUEC Fev/2010

Definição Eritema e descamação da pele. Dermatite exfoliativa acometendo mais de 90% do tegumento. Apresentação clínica de diversas doenças. Indentificar a causa é um dos maiores desafios da Dermatologia.

Epidemiologia Poucos dados prevalência e incidência; 2 a 4 homens: 1 mulher; Média de idade: 48 a 52 anos; Causas mais comuns – adultos: Dermatites (atópica, contato e seborréica) Psoríase Reações à drogas Linfoma cutâneo de células T (CTCL)

Causas menos comuns – adultos: Ictiose Dermatoses bolhosas (pênfigo foliáceo) Pitiríase rubra pilar Papuloeritema Ofuji Doenças do tecido conjuntivo

Causas mais comuns - crianças: Ictiose Imunoficiências Dermatites Psoríase Infecções (SSSS) Reações à drogas

Patogênese Doenças de base Mecanismo desconhecido

Manifestações clínicas Forma primária: eritema no tronco -> corpo, seguido de descamação após dias a semanas. Forma secundária: generalização da doença pré-existente. Eritema precede descamação em 2 a 6 dias.

Prurido: acompanha o eritroderma em todas as doenças. Varia conforme a doença de base (dermatites > Sèzary) Liqueinificação Hipo e hiperpigmentação

Queratodermia palmo-plantar: aparece em 30% dos pacientes; Pitiríase Rubra pilar; Queratodermia crostosa: escabiose Norueguesa; Queratodermia fissurada: Sd Sézary.

Alterações ungueais auxiliam no diagnóstico: Pitting na psoríase; Ondas horizontais na dermatite atópica; Alteração do brilho; Hiperceratose ungueal; Paroníquia; Linhas de Beau; Hemorragias em estilhaço; Queda das unhas.

Alopécia difusa não cicatricial – 20% pacientes com eritrodermia crônica (CTCL). Múltiplas ceratoses seborréicas. Infecções cutâneas secundárias – S. aureus. Ectrópio bilateral e conjuntivite purulenta podem ocorrer em todos os tipos de eritrodermia.

Manifestações sistêmicas Edema MMII e facial Taquicardia (40% pctes) Insuficiência cardíaca Febre 37% casos x hipotermia 4% Perda de calor – hipermetabolismo – caquexia Anemia – deficiência de ferro ou doença crônica Linfadenopatia Hepatomegalia (20% dos casos) – reações drogas Esplenomegalia - linfoma

Achados específicos das doenças de base

Psoríase 1ª. Causa de eritrodermia em adultos 2ª. Causa em crianças, seguindo reações à drogas; História prévia ou familiar de placas psoriáticas; Muitas vezes poupa a face; Início geralmente com a retirada de drogas: corticóides potentes tópicos, ciclosporina, efalizumab, metotrexate.

Rubor -> segue uma dermatite de contato por irritante (alcatrão), fototoxicidade ou infecção sistêmica. Após generalização do eritema, perde-se as lesões típicas da psoríase, surgem pústulas subcórneas estéreis. Artrite inflamatória

Unhas: alteração mais lenta (faz eritrodermia mas continua com as alterações típicas da unha), auxilia no diagnóstico; Manchas em gota de óleo; onicólise.

Histopatologia: Paraqueratose Vasos tortuosos na derme papilar Neutrófilos na epiderme Camada granular frequentemente reduzida

Dermatite atópica Eritrodermia na doença moderada a severa. Lesões bem estabelecidas pré-existentes podem ser encontradas durante a eritrodermia recente. Prurido intenso. Escoriações secundárias ou lesões prurigo- like; prurigo nodular.

Liqueinificação e atrofia da pele, incluindo das pálpebras. Aumento de IgE e eosinofilia podem ser acompanhadas por outros sinais e sintomas de atopia.

Histopatologia: Média a moderada acantose Espongiose variável Eosinófilos na derme Paraqueratose.

Considerações adicionais: Nível sérico de IgE elevado Eosinofilia História pessoal ou familiar de atopia Catarata

Reações medicamentosas Número de drogas que podem causar eritrodermia é muito alto. Eritroderma – reações a medicações tópicas geralmente começam como dermatite; medicações sistêmicas começam com exantema morbiliforme ou escarlatiniforme. Shah SV, Dava JN, Aggrawal V. Carbamazepine induced exfoliative dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2002;68:246

Áreas de aumento de pressão hidrostática (tornozelos e pés) – lesões mais purpúricas. Edema facial Eritema por drogas tem menor duração, resolvendo em 2 a 6 semanas após a retirada da droga responsável. Excluir DRESS (drug reaction with eosinophilia and sistemic syntoms) – síndrome da hipersensibilidade

Histopatologia: Infiltrado perivascular de eosinófilos Infiltrado liquenóide Queratinócitos necróticos em todas as camadas da epiderme Degenação vacuolar na membrana basal

Pacientes sem história de doença cutânea prévia. Resolução em 2 a 6 semanas com a retirada da droga.

Drogas que fazem comumente eritrodermia: Alopurinol Antibióticos beta-lactâmicos Carbamazepina/ oxcarbazepina Ouro Fenobarbital Fenitoína Sulfasalazina Sulfonamidas

Menos comumente associadas a eritrodermia: Captopril Cisplatina Citocinas (IL-2/GM-CSF) Dapsona Efalizumab Cloroquina/ hidroxicloroquina Isoniazida Isotretinoína/ Acitretin Litio Minociclina Omeprazol/ lanzoprazol Talidomida Vancomicina

Drogas raramente associadas a eritrodermia: Abacavir Amiodarona AAS Aztreonan Beta-bloqueadores Clorpromazina Cimetidina Codeína Metotrexate AINEs Penicilamina Pentostatin Terbinafina

Eritrodermia idiopática Em 1/3 dos pacientes nenhuma causa é encontrada Homens idosos Curso crônico Eritrodermia muito pruriginosa linfadenopatia Queratodermia palmo-plantar

Síndrome do homem vermelho Não há achados histológicos específicos, porém a biópsia é defendida (correlação clínic0- patológica) Considerar drogas menos comumente associadas a eritrodermia Continuar investigar CTCL

Linfoma cutâneo de células T Síndrome de Sèzary é mais comum do que micose fungóide eritrodérmica. Intenso prurido, infiltração difusa. Coloração vermelho azulado a arroxeado Lesões dolorosas, queratodermia fissurada Alopécia Facies leonina

Distinguir Sèzary de Micose fungóide: Contagem absoluta de céls de Sèzary >ou=1000 céls/mm3 CD4/CD8 >ou= 10 no sangue Evidências de clones de céls T na pele e no sangue periférico, detectado por PCR ou Southern blot.

Pitiríase rubra pilar PRP eritrodérmica – crianças e adultos Cor salmão, laranja-avermelhada Grau de descamação varia, pode ser com grandes escamas Presença de plugs hiperceratósicos nos joelhos, cotovelos e face dorsal das mãos Sehgal VN, Srivastava G, Dogra S. Adult onset pityriasis rubra pilaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:311-21

Há ilhas sem envolvimento da pele dentro das áreas de ertitrodermia (altamente sugestivo de PRP) CTCL pode ter aparência similar Rubor após exposição solar

Histopatologia: Hiperplasia epidérmica psoriasiforme Alternando paraqueratose e ortoqueratose Paraqueratose em “ombreira”

Eritrodermia paraneoplásica Associada a malignidades linfoproliferativas; Em neoplasias de órgãos sólidos o eritroderma surge mais tardiamente no curso da doença; Há caquexia e fadiga associadas.

Finas escamas e eritema com tons mais acastanhados (melanoeritroderma); Histopatologia: Não há achados específicos

Dermatoses bolhosas Pênfigo foliáceo é o mais comumente apresentado como eritroderma; Pênfigo paraneoplásico e penfigóide bolhoso são mais raros.

Pênfigo foliáceo Há lesões pré-existentes, geralmente tronco superior e face; Vesículas e erosões impetigo-like; Escamas e crostas úmidas. Histopatologia: Clivagem acantolítica alta Desmogleína 1 Imunofluorescência indireta - intercelular

Penfigóide bolhoso Placas urticariformes Bolhas tensas Pacientes mais idosos Histopatologia: Bolha subepidérmica Presença de eosinófilos IFD – depósito linear ZMB C3 e IgG IFI – ZMB (teto da bolha)

Pênfigo paraneoplásico Erosões nas mucosas e crostas hemorrágicas Lesões tipo eritema multiforme Histopatologia: Dermatite de interface com queratinócitos necróticos Acantólise focal IFD: intercelular e ZMB – IgG e C3 IFI: intercelular e ZMB (bexiga de rato) - IgG

Causas raras de eritrodermia Papuloeritroderma de Ofuji Síndrome hipereosinofílica Liquen plano Colagenoses (dermatomiosite, lupus eritematoso cutâneo subagudo) Escabiose norueguesa Dermatofitose Imunodeficiências primárias Mastocitoses

Diagnóstico diferencial Desafio; Avaliação e história médica completa do paciente; 45% dos pacientes tem história de lesões prévias mais localizadas; 20% apresentam reações a drogas; Exame físico detalhado a procura de pistas para o diagnóstico; Exames laboratoriais complementares.

Tratamento Hospitalização – gravidade do quadro Nutrição Correção hidro-eletrolítica Proteção contra hipotermia Tratamento de infecções secundárias Anti-histamínicos sedativos VO Coaltar pode piorar eritroderma Okoduwa, C; Lambert, WC; Schwartz, RA; Kubeyinje, E; Eitokpah, A; Smeeta, S; Chen, W. Erythroderma: review of a potentially life-threatning dermatosis. Indian J Dermatol. 2009;54(1):1-6.

Corticóides sistêmicos – eritrodermia idiopática e reações a drogas Prednisona 1-2 mg/kg/dia Manutenção 0,5mg/kg/dia Melhora rápida, pode haver rebote Tópicos: Corticóides de baixa potência Curativos úmidos abertos e veículos emolientes Corticóides alta potência – áreas liqueinificadas (evitar aplicações extensas)

Tratar a doença de base: Psoríase eritrodérmica - são preferidos em relação aos CTC sistêmicos (eritema pustular na retirada): MTX Acitretin Ciclosporina Agentes biológicos

Reações a drogas Idiopático: Parar todas as medicações não essenciais e suspeitas. Prednisona – casos graves. Idiopático: Baixa potência de CTC tópico Anti-histamínico VO. Ciclosporina 5mg/kg/d e subsequente redução 1 a 3 mg/kg/d– casos refratários MTX Azatioprina

Bibliografia Shah SV, Dava JN, Aggrawal V. Carbamazepine induced exfoliative dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2002;68:246. Sehgal VN, Srivastava G, Dogra S. Adult onset pityriasis rubra pilaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:311-21 Okoduwa, C; Lambert, WC; Schwartz, RA; Kubeyinje, E; Eitokpah, A; Smeeta, S; Chen, W. Erythroderma: review of a potentially life- threatning dermatosis. Indian J Dermatol. 2009;54(1):1-6. Bolognia, JL; Jorizzo, JL, Rapini, RP. Dermatology. 2ed. Elsevier. Madrid: 2008; vol 1; cap 11. Sampaio, S; Rivitti, E. Dermatologia. 3ed. Artes Médicas. São Paulo: 2008.