TROMBOEMBOLIA PULMONAR Danilo B. Pompermayer R1 Clínica Médica

INTRODUÇÃO Tromboembolismo venoso TVP TEP Alta prevalência em ambiente hospitalar Achado acidental Complicação de alta morbidez Morte súbita Diagnóstico não é clínico Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

classificação Pela extensão Está em desuso Maciço Submaciço Pelo menos duas artérias lobares obstruídas ou > 50% da perfusão Submaciço Pelo menos uma artéria segmentar e menor que duas artérias lobares ou < 50% da perfusão Está em desuso Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

classificação Ponto de vista funcional Alto riso Risco intermediário Colapso circulatório Risco intermediário Sobrecarga coração direito Risco baixo Sem comprometimento das circulações pulmonar e sistêmica Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

epidemiologia Incidência subestimada Prevalência no BR: 3,9 – 16,6% Quadro clínico multifacetado Casos não diagnosticados Prevalência no BR: 3,9 – 16,6% Aumento exponencial com a idade Mortalidade diminuindo Profilaxia, diagnóstico e tratamento Nos EUA: 50-100 mil mortes/ano Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Fatores de risco RAZÃO DE RISCO >10 Fratura de quadril ou perna Cirurgia de prótese de quadril ou joelho Cirurgia de grande porte Politraumatismo Lesão de medula espinhal Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

FATORES DE RISCO RAZÃO DE RISCO ENTRE 2 E 9 Trombofilia TVP/TEP prévio Gravidez/pós parto AVC com membro plégico Câncer ACHO Insuficiência cardíaca descompensada Acesso central Quimioterapia Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

Fatores de risco RAZÃO DE RISCO < 2 Repouso no leito < 3 dias Imobilidade prolongada em viagens Idoso Obesidade Cirurgia laparoscópica Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

Suspeita clínica Não há quadro clínico patognomônico Depende das condições prévias do pulmão Lembrar a possibilidade frente a: Sintomas torácicos agudos na presença de: TVP aguda TEV prévio Fatores de risco Pacientes criticamente enfermos ou com trauma Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Suspeita clínica Lembrar a possibilidade frente a: Taquiarritmias súbitas e inexplicáveis Arritmia crônica + dor pleurítica ou hemoptise Descompensação inexplicável de insuf. Cardíaca ou pneumopatia crônica PCR Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Suspeita clínica Para pensar: TVP proximal sintomática TEP confirmada 50% apresentam TEP assintomática TEP confirmada 70% apresentam TVP silenciosa Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Sinais e sintomas SINAIS E SINTOMAS Taquipneia 92% Dispneia 84% Dor torácica pleurítica 74% Crepitações 58% Tosse 53% Hemoptise 30% Síncope 13% Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Escore de wells CRITÉRIO PONTUAÇÃO Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Taquicardia (FC > 100 bpm) 1,5 Imobilização ≥ 3 dias consecutivos (exceto idas ao banheiro) ou cirurgia nas últimas 4 semanas

ESCORE DE WELLS CRITÉRIO PONTUAÇÃO TVP ou TEP prévias (com diagnóstico objetivo) 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0

ESCORE DE WELLS Probabilidade clínica: Baixa: Média: Alta: < 2,0 pontos Média: Entre 2,0 e 6,0 pontos Alta: > 6,0 pontos Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Diagnóstico diferencial IAM Aneurisma de aorta torácica Tamponamento cardíaco Pneumotórax / pneumomediastino ICC descompensada Asma aguda Pneumonia Tb pleuropulmonar Exacerbação de DPOC Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio Radiografia de tórax ECG Ecocardiograma Não conclusivo Atelectasias, elevação da cúpula diafragmática e derrame pleural ECG Excluir outra causa Ecocardiograma Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio D-Dímero Pode estar elevado em: Alta sensibilidade Trombose Pós operatório Gestação /Puerpério Câncer Insuf. Renal Sepse Alta sensibilidade Baixa especificidade Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio D-Dímero Recomenda-se: Deve ser usado somente após avaliação da probabilidade clínica Não deve ser usado se alta probabilidade Teste negativo exclui TEP em pacientes com baixa ou média probabilidade clínica Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de confirmação Cintilografia VPN=97% se normal VPP=92-99% se alta probabilidade “Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.” Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de confirmação Angio TC VPN=97% se baixa probabilidade VPP=96% se alta probabilidade VPN=VPP=92% se média probabilidade “Um exame de angio-TC negativo para TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica para TEP é suficiente para afastar esse diagnóstico.” “Um exame de TC positivo para TEP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico.” Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

tratamento Anticoagulação na fase aguda Heparina não fracionada Bolus 80 U/kg EV Bomba infusão 18 U/kg/h Coagulograma 6/6 horas – manter TTPA entre 46-70 seg Heparina baixo peso molecular (HBPM) Enoxaparina 1,5mg/kg SC 1x/dia Dalteparina 200 U.kg SC 1x/dia Nadroparina 171 U/kg SC 1x/dia Tinzaparina 175 U/kg SC 1x/dia Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

tratamento Anticoagulação na fase aguda Fondaparinux Varfarina Se < 50kg: 5mg SC 1x/dia Se 50-100kg: 7,5mg SC 1x/dia Se > 100kg: 10mg SC 1x/dia Varfarina 5-10mg/dia por 3 dias Seguido de controle de RNI – manter entre 2-3 Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA tratamento AJUSTE DA HEPARINA NAO FRACIONADA TTPA (relação com controle) Mudança na prescrição < 35seg (< 1,2) Bolus 80 U/kg Aumentar infusão em 4U/kg/h 35-45seg (entre 1,2 e 1,5) Bolus 40 U/kg Aumentar infusão em 2U/kg/h 46-70seg (entre 1,5 e 2,3) Nenhuma alteração 71-90seg (entre 2,3 e 3,0) Reduzir infusão em 2U/kg/h >90seg (> 3) Parar infusão por 1 hora Após,reduzir infusão em 3U/kg/h Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

Contra indicações relativas para uso de heparina Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação (RNI basal > 1,2 ou TTPa > 1,3 vs. controle) Trombocitopenia (< 50.000/mm3) ou disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Paciente com dificuldade de adesão ao tratamento (por motivos clínicos e/ou sociais) História de quedas (3 dentro do último ano ou recorrente lesão por queda)

Contra indicações relativas para uso de heparina Hipertensão arterial sistêmica não controlada (> 180/110 mmHg) Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses Cirurgia maior ou procedimento invasivo planejado Endocardite bacteriana Doença intracerebral ativa (por ex., metástase cerebral confirmada) Anemia grave ou de causa não explicada Tumores ulcerados (de qualquer tipo) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Opções terapêuticas Estreptoquinase Filtro de veia cava 1.500.000 U EV em 2 horas Filtro de veia cava Contra indicação à anticoagulação TEP de repetição em doentes adequadamente anticoagulados Complicações graves por anticoagulação Emergências Clínicas: Abordagem prática. 4a ed. Capítulo 35

tratamento Anticoagulação longa duração Antagonistas vit. K Cumarínicos (Marevan, Marcoumar) Meta de RNI = 2,5 CONTEXTO DURAÇÃO Primeiro episódio de TEV associado a fatores de risco transitórios 3 meses Primeiro episódio de TEV não provocada Pelo menos 3 meses Segundo episódio de TEV não provocada A longo prazo TEV associada a câncer A longo prazo ou enquanto câncer ativo

profilaxia CONTEXTO PREVALÊNCIA TVP (%) Pacientes clínicos 10-20 Cirurgia geral 15-40 Cirurgia ginecológica Cirurgia urológica maior Neurocirurgia AVC 20-50 Artroplastia de joelho/quadril 40-60 Politraumatismo 40-80 Pacientes críticos 10-80 Lesão medula espinhal 60-80 Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

PROFILAXIA Heparina não fracionada Enoxaparina 5000 UI SC 8/8 - 12/12 horas Redução 70% incidência Enoxaparina 20-40mg/dia Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

conclusão Profilaxia é muito importante Pode simular várias doenças – lembrar dela Avaliação de probabilidade clínica D-Dímero não é diagnóstico Lembrar sempre o tempo de tratamento de longa duração