TROMBOEMBOLISMO PULMONAR UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA Ddos. Rodolfo Alves e Vinicius Nunes

Introdução Definição TEV: TVP x TEP Quando pensar? Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Epidemiologia Incidência real subestimada EUA Brasil 100 / 100.000 habitantes (TEV) 1/3 TEP (12% - mortalidade no 1º mês) 2/3 TVP (6% - mortalidade no 1º mês) Incidência (TEP) de 1 caso por 1.000 pessoas/ano 200.000-300.000 hospitalizações por ano Prevalência (TEP) varia de 3,4 – 14,8% Brasil Prevalência (TEP) varia de 3,9 – 16,6% Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Epidemiologia Não há consenso de prevalência entre os sexos Prevalência e mortalidade estão diminuindo Negros: taxa de mortalidade 50% maior 3ª DCV mais comum Principal complicação pulmonar aguda em pacientes hospitalizados Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Etiologia “Tríade de Virchow” 90 % dos êmbolos originam-se em veias profundas dos membros inferiores Íleo-femoral (50%) Panturrilhas (principal causa de TVP íleo-femoral) Pélvicas TVP membros superiores (subclávia) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Fatores de risco

Fatores de risco Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Quadro clínico TEP pequeno a moderado TEP moderado a grande TEP maciço Isquemia de ácinos alveolares com liberação de mediadores inflamatórios – serotonia Broncoespasmo; atelectasias; hipoventilação; edema e taquidispnéia TEP moderado a grande IVD sem sinais de choque TEP maciço IVD + choque obstrutivo Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Quadro clínico Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Predileção clínica para TEP (escore de Wells) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio diagnóstico Radiografia de tórax Importante para diagnóstico diferencial Cardiomegalia, atelectasias laminares, elevação de cúpula diafragmática, derrame pleural, infiltrados alveolares Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio diagnóstico Corcova de Hampton Westmark Hampton: opacidade periferica em cunha Westmark: oligoemia regional Pall: aumento das a. pulmonares Palla

Exames de apoio diagnóstico ECG Importante para diagnóstico diferencial Baixa sensibilidade Sinais inespecíficos Desvio de QRS para direita Inversão de onda T em V1-V3 BRD total ou parcial Padrão Qr em V1 Onda P pulmonale Taquiarritmia atrial Achado infrequente Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio diagnóstico Ecocardiograma Diagnóstico diferencial Baixa sensibilidade Prognóstico Estratificação de risco Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de apoio diagnóstico D-dímero Produto da degradação da fibrina Elevado em outras situações Alta sensibilidade Baixa especificidade Quando negativo  exclui o diagnóstico Pacientes com baixa probabilidade (qualquer método) Pacientes com intermediária probabilidade (ELISA) Pacientes com alta probabilidade  não indicado Outras: gestação, puerpério, pós-op, neo, sepse etc Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de confirmação USG-Doppler Diagnóstico de TVP em membros inferiores Cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão Alto valor preditivo negativo e positivo Falso-positivo Resultado de alta probabilidade em pacientes com alta probabilidade clínica  confirmação Falso positivo: asma, tep previo Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de confirmação Angio-TC Angio-RNM Alto VPP e VPN Avaliação da aorta, parênquima pulmonar, espaço pleural Diagnósticos diferenciais Permite confirmação Angio-RNM Semelhante a TC Ausência de radiação Pode avaliar perfusão e fluxo em grandes vasos VPP: em pctes de alta probabilidade VPN: em pctes de baixa probabilidade angioRNM: metodo alternativo para pctes com alergia ao contraste iodado Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Exames de confirmação Angiografia pulmonar Padrão-ouro Invasivo Baixa disponibilidade Pacientes instáveis que podem se beneficiar de embolectomia Pacientes estáveis com exames inconclusivos ou discordantes Com contra-indicação ao trombolítico Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Diagnóstico diferencial IAM Aneurisma de aorta torácica Pericardite aguda Tamponamento cardíaco Pneumotórax Pneumomediastino Tumores torácicos Neuralgia intercostal ICC descompensada Asma aguda Exacerbação de DPOC PNM TB pleuropulmonar Bronquiectasias Fratura de arcos costais Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis)

Algoritmo diagnóstico (pacientes estáveis) Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Anticoagulação na fase aguda TEP não maciço (estabilidade hemodinâmica) * Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg, a cada 12 h ou 1,5 mg/kg, a cada 24 h Nadroparina (Fraxiparina®): 90 UI/kg a cada 12 h ou 190 UI/kg a cada 24 h Dalteparina (Fragmin®): 120 UI/kg a cada 12 h ou 200 UI/kg a cada 24 h Fondaparinux: 5 mg/dia (< 50 kg); 7,5 mg/dia (50-100 kg) e 10 mg/dia (>100 kg) Insuficiência renal grave; gestantes HEPARINA NÃO-FRACIONADA (HNF) HBPM + antifator Xa depois de 4 horas (0,35-0,70 UI/mL) # Em casos onde a suspeita clínica do TEP é muito grande, vale a pena anticoagular empiricamente # Evitar deambulação até está plenamente anticoagulado # HBPM: farmacocinética mais previsível; uso subcutâneo; menor risco de trobocitopenia auto-imune; não é necessário monitorar a anticoagualação # Embora não haja evidência na literatura, o início da ação da HBPM é mais lento que a da HNF EV.Por esse motivo, pode-se fazer uma dose de ataque com HNF EV de 5.000 UI associada à dose inicial de HBPM # Para pacientes com suspeita clínica forte de TEP, aguardando definição diagnóstica, recomenda-se o início da anticoagulação com HNF ou HBPM. # Em pacientes com insuficiência renal grave, deve-se usar preferencialmente a HNF ao invés da HBPM. Se, ainda assim, a opção for pelo uso de HBPM, deve-se fazer o controle com a medida do antifator Xa. Em pacientes obesos, ainda não há dados que justifiquem a contraindicação de HBPM. # Obesidade mórbida; baixo peso; gestantes; disfunção renal.

Anticoagulação na fase aguda TEP maciço (instabilidade hemodinâmica) HFN: 80 UI/kg + 18 UI/kg/h, IV (ajustada a casa 6 horas para manter TTPa entre 1,5-2,3 vezes o controle) # Reduz mortalidade # Menor meia vida com antídoto disponível

Contraindicações relativas ao uso de anticoagulantes

Tratamento anticoagulante de longa duração Varfarina: 5-10 mg/dia, nos primeiros 3 dias (ajustar a dose para manter o INR 2,0-3,0). Só deve ser começado após a confirmação diagnóstica Tempo de sobreposição de no mínimo 5 dias Suspender heparina tão logo o controle de anticoagulação tenha atingido níveis terapêuticos HPBM */Etexilato de dabigatrana * #Fatores de risco transitórios: cirurgia, doença clínica aguda, gestação, estrogenoterapia e trauma #Há fatores associados à maior frequência desse efeito adverso: idade avançada (sobretudo > 75 anos), sangramento digestivo prévio; AVC, prévio não cardioembólico, nefropatia, hepatopatia, uso concomitante de antiplaquetários, outras doenças graves, monitorização subótima e má adesão ao uso de anticoagulantes # Fatores de risco não conhecidos (TEP não provocada ou idiopática) # Câncer: 3-6 meses HBPM # Dabigatrana: um inibidor reversível do sítio ativo da trombina

Uso de trombolíticos TEP maciço e/ou instabilidade hemodinâmica Ausência de contraindicações importantes para anticoagulação Estreptoquinase: 1.500.000 UI, IV, em 2 h* ou 250.000 UI em 30 minutos, seguido por 100.000 UI/h por 24 h rtPa: 100 mg, IV, em 2 h* Uroquinase: 4.400 UI/kg, IV, seguido por 2.200 UI/kg por 12 h Estabilidade hemodinâmica e disfunção ventricular direita? #Heparina pode ser administrada concomitantemente com rtPA, mas não com estreptoquinase ou uroquinase. #O tempo máximo para o tratamento trombolítico de TEP, diferentemente daquele estabelecido para IAM e para AVC, não é tão limitado, uma vez que o seu uso muitas vezes ocorre como o último recurso no caso de instabilidade hemodinâmica e de eminência de morte, até 2 semanas após o início dos sintomas #No caso de forte suspeita clínica de TEP maciça e de morte eminente, uma dose de 50 mg de rtPA em infusão rápida está indicada durante a ressuscitação cardiorrespiratória #Aqueles pacientes que não melhoram após uma primeira infusão de trombolítico e permanecem instáveis podem responder a uma segunda infusão de resgate de um outro trombolítico . #Uso judicioso de reposição volêmica para otimizar a pré-carga e o débito cardíaco pode ser tentado inicialmente (em geral, 250-500 mL de solução salina). Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Contraindicações para o uso de trombolíticos Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Embolectomia Pacientes com TEP grave, instabilidade hemodinâmica e contraindicação para ou refratários à terapia trombolítica. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Uso de filtro de veia cava Contraindicação ou complicação relacionda ao uso de anticoagulantes Recorrência apesar de terapia anticoagulante TVP proximal com alto risco temporário para TEP Contraindicação temporária à anticoagulação Pré-operatório de pacientes candidatos a cirurgia e acometidos por eventos trombóticos nos últios 30 dias, para os quais a anticoagulação precisa ser removida Complicações Trombose do sítio de punção;recorrência da TVP; síndrome pós-trombótica tardia e oclusão da veia cava inferior Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis) 1 - Procurar outro diagnóstico + profilaxia primária para TEV + manter vigilância para TEV 2 - Se for utilizar trombolítico imediatamente, não utilizar heparina concomitante. Caso contraindicação a heparina, considerar colocação de filtro VCI, se possível do tipo temporário, até a confirmação da TEP 3 - Uso de vasopressor em moderadas ou altas doses, VM com FiO2 > 0.6, PCR na apresentação 4 - Considerar ecocardiograma transesofagico se alergia ao contraste iodado ou insuficiencia renal grave 5 - Angio-TC helicoidal com um detector mostrando imagens com boa qualidade técnica (boa opacificação da circulação pulmonar) pode ser suficiente para a maioria das situações 6 - Depende da disponibilidade local. Se necessário e paciente com condições de transporte, considerar transferência para centro de referência 7 - Iniciar HNF i.v. em infusão contínua (sem bolus), conforme TTPa seriado após uso do trombolítico

Algoritmo diagnóstico (pacientes instáveis)

Fatores prognósticos

Profilaxia primária

Pacientes clínicos #A tromboprofilaxia farmacológica incorpora as heparinas (HNF e HBPM), o fondaparinux (pentassacarídeo ainda não comercializado no Brasil), os AVK e, mais recentemente, a dabigatrana (inibidor da trombina). A

Pacientes cirúrgicos CONTRAINDICAÇÃO AO USO DE ANTICOAGULANTES?

TEP e gravidez (peculiaridades) Valores normais de dímeros D têm o mesmo valor para excluir TEP Confirmação diagnóstica quandos os achados ecográficos são compatíveis com TVP em pacientes de alta probabilidade Na ausência de um diagnóstico objetivo de TVP, a cintilografia pulmonar perfusional ou a angio-TC de tórax deve ser realizada para confirmar ou excluir a presença de TEP O tratamento segue os mesmos princípios gerais Os cumarínicos ultrapassam a barreira placentária e não devem ser usados, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez, pelo risco de teratogenicidade, devendo ser iniciados no pós-parto imediato Se disponível, a monitorização do fator anti-Xa deve ser periodicamente realizada, com alvo terapêutico de 0,35-0,70 UI/mL, determinada 4 h após a dose s.c. As heparinas s.c. devem ser suspensas pelo menos 24 h antes do parto induzido ou cesariana. Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68