Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica

Síndromes coronarianas agudas Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização

Abordagem inicial DOR TORÁCICA SUSPEITA 10 Minutos ECG 5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Ausculta pulmonar) M.O.N.A.

Abordagem inicial Característica da dor Piora com esforço DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato

Abordagem inicial Característica da dor 3: Definitivamente anginosa DOR TORÁCICA SUSPEITA Característica da dor 3: Definitivamente anginosa 2: Provavelmente anginosa 1: Provavelmente não anginosa 0: Definitivamente não anginosa Piora com esforço Melhora com repouso ou nitrato

Qual o tipo de placa?

Qual o tipo de placa?

Qual o tipo de placa?

Qual o tipo de placa? Qual a clínica destas placas?

MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA Fissura da placa Trombose Ruptura da placa Arritmias Micro- infarto Disfunção VE ¯ Reserva coronária Elevação de troponinas JACC 2000;36:22

Qual o tipo de placa?

Qual o tipo de placa? inversão de onda T infra ST ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts) 7 6 5 4 3 2 1 30 dias 6 meses 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Supra + Infra de ST Supra + Infra de ST Supra de ST Infra de ST Supra de ST Infra de ST Mortalidade (%) Mortalidade (%) Inversão de T Inversão de T 5 10 15 20 25 30 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Dias após a randomização Dias após a randomização JAMA 1999;281:707

Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS) 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 million Admissions per year .33 million Admissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.

Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor. Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congestão

Ponto J + 0.04 s Desnivelamento do segmento ST = 4,5 mm

aVF inferior III inferior V3 anterior V6 lateral aVL lateral II inferior V2 septal V5 lateral aVR I lateral V1 septal V4 anterior

Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

Tratamento inicial 1 a 3 mg IV cada 5 min PAS< 90 mm Hg Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 1 a 3 mg IV cada 5 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto de VD Depressão da ventilação - DPOC Náusea e vômito (comum) Prurido ou broncoespasmo (incomum)

Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

Tratamento inicial SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min IV: NTG 10-20 g/min aumentar 5-10  g cada 5-10 min Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto VD Limitar queda da PAS 10 % se normotenso 30 % se hipertenso

Tratamento inicial 200 mg VO Alergia (única contra-indicação absoluta) Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Como? 200 mg VO Atenção! Alergia (única contra-indicação absoluta) Asma e úlcera péptica

Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)

CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário: Artéria ocluída ou morte/infarto Placebo Clopidogrel LD 300 mg MD 75 mg P=0.00000036 Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76) Clopidogrel better n=1752 n=1739 Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. 15.0 21.7 5 10 15 20 25 1.0 0.4 0.6 0.8 1.2 1.6 36% Odds Reduction Occluded Artery or Death/MI (%) STEMI, Age 18-75

Tratamento inicial Clopidogrel Β-Bloqueador e.v. B-Bloqueador e.v.: evitar

Restauração do fluxo coronariano ICP primária: Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal treinado disponível e que não tenha retardo maior que 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação há menos de 2 horas Choque Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica

Restauração do fluxo coronariano Fibrinolíticos Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos Alteplase – 15 mg IV em bolus 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg) Tenecteplase - < 60 Kg – 30 mg 60 a 69 Kg – 35 mg 70 a 79 Kg – 40 mg 80 a 89 Kg – 45 mg > 90 Kg - 50 mg Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas

Contra-indicações aos trombolíticos Relativas HAS > 180X110 mm Hg e não controlável Outras patologias cerebrais Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) Trauma recente (2-4 semanas) RCP prolongada (> 10 min) e traumática Grande cirurgia (< 3 semanas) Punção vascular não compressível Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) Estreptoquinase nos últimos 2 anos Gravidez Úlcera péptica ativa História de HAS grave Absolutas AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano Neoplasia intracraniana Sangramento interno ativo (exceto menstruação) Suspeita de dissecção de aorta

ICP primária

ICP primária

ICP primária

Regra do 1/3

Restauração do fluxo coronariano SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE INTERNAR NA U.C.I. CINE E ICP

Monitorização Enfermaria Sala de Urgência UCO Enfermaria 0h 6h 48h 7d Evitar perda muscular trombólise (química ou ACTP) Evitar morte arrítmica tratamento precoce Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses Tratamento precoce de fatores de risco NITRATO AAS -bloqueadores IECA HIPOLIPEMIANTES Clopidogrel

Tratamento atual do IAM DATASUS

ACC 2007

Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.

Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca. Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases.

SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA ADMISSÃO - história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão - acesso venoso - oximetria de pulso - monitorização ECG REALIZAR ECG (12 derivações) SCA C/ SUPRA (ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE

Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg Tratamento inicial Morfina IV Oxigênio a 4 L/min Nitroglicerina ou Nitrato Aspirina 160 a 325 mg

Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

MORTE OU EVENTOS GRAVES AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos 1 ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

MORTE OU EVENTOS GRAVES AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixo risco 3-4: médio risco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos 1 ( ) - acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) - DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) - uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) - angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) - aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) - desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

Marcadores de necrose miocárdicos

Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos

Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos Nitratos Morfina B-bloqueadores Bloqueadores de Cálcio I-sistema R-A-A Anti-isquêmicos Anti-trombóticos

Medicação específica Anti-isquêmicos Anti-trombóticos AAS Clopidogrel i-G IIbIIIa heparina Anti-trombóticos

ExTRACT-TIMI 25: End Point morte ou IAM não-fatal UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Primary End Point (%) Relative Risk 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001 Days after Randomization

Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

Estratégia conservadora x invasiva precoce ACC/AHA 2007

Estratégia invasiva precoce

Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duranção Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

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