PATOLOGIA DAS DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARES CAUSAS E ACHADOS GERAIS 7° CURSO NACIONAL DE DOENÇAS INTERSTICIAIS MARÇO DE 2009 SÃO PAULO-SP Ester N. M. Coletta Médica assistente do Serviço de Anatomia Patológica - HSPE Professora Adjunta do Departamento de Patologia da UNIFESP- EPM

DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARES CAUSAS Comuns Infecções (Micobactérias, fungos) Sarcoidose Pneumonia de Hipersensibilidade Infreqüentes Beriliose e outras pneumoconioses Vasculites Pneumonia aspirativa Pneumonia células gigantes Reação à drogas Colagenoses Granulomatose broncocêntrica Pneumonia eosinofílica Reação sarcóide à neoplasias Pneumonia intersticial linfocítica

DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARES Padrão Nódulos Granulomas Necrose Tecido linfóide Células atípicas Cicatrizes estrelares Pneumonia organizante

Padrão Nódulos Granulomas Infecções Sarcoidose/beriliose

ABORDAGEM HISTOLÓGICA DAS DOENÇAS PULMONARES GRANULOMATOSAS Distribuição anatômica dos granulomas Achados qualitativos dos granulomas Achados no tecido pulmonar pulmonar em torno e distante dos granulomas Achados de colorações específicas

ABORDAGEM HISTOLÓGICA DAS DOENÇAS PULMONARES GRANULOMATOSAS Distribuição anatômica dos granulomas Achados qualitativos dos granulomas Achados no tecido pulmonar pulmonar em torno e distante dos granulomas Achados de colorações específicas

DISTRIBUIÇÃO ANATÔMICA DOS GRANULOMAS Distribuidos ao acaso (randômica) Distribuição linfática Angiocêntricos Centralizados em vias aéreas

DOENÇAS GRANULOMATOSAS PULMONARES - Distribuição Granulomas distribuição randômica Infecções miliares Granulomas em trajeto de linfáticos Sarcoidose Inalação Infecções Granulomas centrados em vias aéreas Granulomas angiocêntricos IV droga

ABORDAGEM HISTOLÓGICA DAS DOENÇAS PULMONARES GRANULOMATOSAS Distribuição anatômica dos granulomas Achados qualitativos dos granulomas Achados no tecido pulmonar pulmonar em torno e distante dos granulomas Achados de colorações específicas

ACHADOS QUALITATIVOS DOS GRANULOMAS Bem-formados,mal-formados, cels gigantes isoladas ou em grupos Esparsos ou coalescentes

Granulomas-Achados Qualitativos Granulomas são bem formados ? infecção, sarcoidose Os granulomas são agregados de histiócitos epitelióides ? infecção, PH Granulomas isolados e únicos ? infecção, aspiração sarcoidose Granulomas coalescentes ?

ACHADOS QUALITATIVOS DOS GRANULOMAS Necrose e tipo Fibrose

Granulomas-Achados Qualitativos Os granulomas são necrosantes, e qual a aparência da necrose ? infecção, Wegener, outras doenças raras Tecido fibroso extenso em torno dos granulomas ? sarcoidose, aspiração crônica

ACHADOS QUALITATIVOS DOS GRANULOMAS- NECROSE CASEOSA

NECROSE GEOGRÁFICA COM DEBRIS CELULARES- GRANULOMATOSE DE WEGENER

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL-Padrão Nódulos Necrose Infecções Wegener Neoplasias

ACHADOS QUALITATIVOS DOS GRANULOMAS Infiltrado celular Estruturas secundárias

Granulomas-Achados Qualitativos Há infiltração celular mononuclear associado com os granulomas ? infecção, PH, linfoprolif.

ACHADOS QUALITATIVOS DOS GRANULOMAS – INCLUSÕES INTRACITOPLASMÁTICAS Corpos de Schaumann (conchóides) Corpos asteróides Corpos ou inclusões cristalinas (refringentes) Corpos de Hamazaki-Wesenberg

INCLUSÕES INTRACITOPLASMÁTICAS- CORPOS DE SCHAUMANN Matriz de mucopolissacárideos impregnada por sais de cálcio e de ferro Sarcoidose (50% ), PH e outras doenças granulomatosas Associação com cristais ( 88% sarcoidose, 62% beriliose e 6% tuberculose)

INCLUSÕES INTRACITOPLASMÁTICAS- CORPOS ASTERÓIDES Inclusões estreladas Formados por microtúbulos, microfilamentos e matriz amorfa citoplasmática Doenças granulomatosas (Tb, hanseníase, histoplasmose) Sarcoidose ( 2 - 9%)

INCLUSÕES INTRACITOPLASMÁTICAS-Corpos ou inclusões cristalinas (refringentes) 2/3 biópsias com granulomas não necrosantes ( cristais refringentes à luz polarizada) Oxalato e carbonato de calcio Representam produtos metabolismo celular (endógenos) Diagnóstico diferencial: talcose, silicose e uso de drogas Visscher D,Churg A, KatzensteinAL.Mod Pathol.1988;1(6):415-419

ABORDAGEM HISTOLÓGICA DAS DOENÇAS PULMONARES GRANULOMATOSAS Distribuição anatômica dos granulomas Achados qualitativos dos granulomas Achados no tecido pulmonar pulmonar em torno e distante dos granulomas Achados de colorações específicas

ACHADOS NO TECIDO PULMONAR Patologia mínima Fibrose Inflamação intersticial Bronquiolite Pn organização Eosinófilos Material estranho

ACHADOS NO TECIDO PULMONAR Patologia mínima Fibrose

ACHADOS NO TECIDO PULMONAR Inflamação intersticial Bronquiolite

ACHADOS NO TECIDO PULMONAR Pn organização Material estranho-Aspiração

ABORDAGEM HISTOLÓGICA DAS DOENÇAS PULMONARES GRANULOMATOSAS Distribuição anatômica dos granulomas Achados qualitativos dos granulomas Achados no tecido pulmonar pulmonar em torno e distante dos granulomas Achados de colorações específicas

ACHADOS DE COLORAÇÕES ESPECÍFICAS BAAR ZIEHL-NEELSEN

ACHADOS DE COLORAÇÕES ESPECÍFICAS HISTOPLASMA CAPSULATUM H&E GROCOTT

ACHADOS DE COLORAÇÕES ESPECÍFICAS Paracoccidiodes braziliensis H&E GROCOTT

Diagnóstico das DPIs Biopsia Transbrônquica Biopsia Cirùrgica 1. Doenças granulomatosas 2. Tumores malignos /linfangíticos 3. DAD (qualquer causa) 4. Certas infecções 5. Proteinose alveolar 6. Pneumonia eosinofílica 7. BOOP 8. Silicose 9. EG/HX/PLCH 10. Vasculite 11. RB/RBILD/DIP 12 UIP/NSIP/LIP /COP 13. Bronquiolites 14. LAM

105 pacientes com granulomas epitelióides na biópsia broncoscópica VALOR DIAGNÓSTICO DOS GRANULOMAS EPITELIÓIDES NAS BIÓPSIAS BRONCOSCÓPICAS 105 pacientes com granulomas epitelióides na biópsia broncoscópica Granulomas com e sem necrose 4-12 fragmentos (média 8) 1-3 mm de diâmetro Dagnóstico clínico final (LBA, testes sorológicos específicos, culturas) Danila E, et al. Inter Med 2008;47:2121-2126

VALOR DIAGNÓSTICO DOS GRANULOMAS EPITELIÓIDES NAS BIÓPSIAS BRONCOSCÓPICAS Danila E, et al. Inter Med 2008;47:2121-2126

VALOR DIAGNÓSTICO DOS GRANULOMAS EPITELIÓIDES NAS BIÓPSIAS BRONCOSCÓPICAS Danila E, et al. Inter Med 2008;47:2121-2126

Sarcoidose e tuberculose foram as mais comuns VALOR DIAGNÓSTICO DOS GRANULOMAS EPITELIÓIDES NAS BIÓPSIAS BRONCOSCÓPICAS Sarcoidose e tuberculose foram as mais comuns O tipo de granuloma (com ou sem necrose) não foi suficiente para o diagnóstico clinico final Sobreposição significante nos tipos de inflamação granulomatosa entre tuberculose e sarcoidose Danila E, et al. Inter Med 2008;47:2121-2126

Ausência de necrose no granuloma não exclue tuberculose VALOR DIAGNÓSTICO DOS GRANULOMAS EPITELIÓIDES NAS BIÓPSIAS BRONCOSCÓPICAS Granulomas epiteliódes com necrose são altamente especifico para tuberculose Especificidade de granulomas não necrosantes para o diagnóstico de sarcoidose foi relativamente baixa (60%) Ausência de necrose no granuloma não exclue tuberculose Porção considerável de casos a etiologia da doença permaneceu desconhecida Danila E, et al. Inter Med 2008;47:2121-2126