Doença Pulmonar Avançada Racional Clínico e Econômico J ALBERTO NEDER PROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO EXERCÍCIO DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIFESP-EPM

Doença Pulmonar Avançada Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ? Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ? Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ?

Doença Pulmonar Avançada Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ?

X Doença Pulmonar Avançada Doença Pulmonar Terminal Advanced Lung Disease (Non-malignant) X Doença Pulmonar Terminal End-stage Lung Disease (Including malignant)

Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular) Permeabilidade da Via aérea Concentração de O2 no ar inspirado Sangue oxigenado Sangue venoso V/Q Sistema enzimático oxidativo Massa mitocondrial Capilarização Difusão Hematócrito [Hb] Volume sistólico Frequência cardíaca Redistribuição vascular Sistema nervoso Diferença A-V de O2 Sistema arterial

DPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular DPA DPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular Função  Recuo elástico  Raw Complacência Força musc. PaO2 Hipert. Pulm. Estrutura Lesão alveolar Obstrução brônquica Fibrose Alterações microvasculares Clínica Dispnéia Intolerância ao esforço Perda ponderal Co-morbidades Psicossocial Isolamento Depressão Ansiedade Terapia Broncodilatadores Anti-inflamatórios Vasodilatadores O2 Nutrição Cirurgia/Tx

Doença Pulmonar Avançada (DPA) DPOC = 70% não-DPOC = 30% - fibroses pulmonares - bronquiectasias - doenças da circulação pulmonar - outras (seqüelas Tb, neuromuscular) Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

Padrão de repercussões sistêmicas na DPA

Pulmonary Caquexia x Cardiac Caquexia

Pacientes com DPOC grave/muito grave e acometimento sistêmico têm menor sobrevida GOLD

Independentemente da doença de base, a DPA associa-se com dispnéia incapacitante 65-85% DPOC GOLD III-IV 75-90% FPI CVF<50% 50-70% DNM PImáx < 60% 30-72% FC VEF1<50% prev Em julho deste ano o DOU publicou uma resoluçaõ (SS 278) em que aprova o protocolo para tratamento dos portadores de DPOC atendidos pelo SUS no estado de SP. Para que os pacientes tenham direito ao tratamento devem ter espirometria (VEF1/CVF < 0,70) e ser avaliados por um médico do SUS. Além do tratamento farmacológico descrito acima, indicam-se a redução dos fatores de risco (fumo) e vacinação Escala MRC Curr Opin Pulm Med 1998. 12:235-246.

Relação entre QV e gravidade da DPOC IV III II I Ferrer M, et al. Ann Intern Med 1997, 127: 1072–1079.

Co-morbidades comuns na DPA

Prevalência de co-morbidades em pacientes com DPOC grave Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ? SIMILARIDADE Desfechos fisiopatológicos e clínicos Co-morbidades Estratégias de tratamento Prognóstico Cuidados de saúde

Doença Pulmonar Avançada Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ?

Doença Pulmonar Avançada Doença cardiovascular Dispnéia Hipoxemia Hipertensão pulmonar Caquexia Doença cardiovascular Impairment Incapacidade GRUPOS DE TRATAMENTO Intolerância aos esforços Disability Incapacidade Isolamento Ansiedade Depressão Handicap Impacto social Survival Sobrevida

ABSTRACT: Hospital admissions due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbations have a major impact on the disease evolution and costs. The current authors postulated that a simple and well-standardised, low-intensity integrated care intervention can be effective to prevent such hospitalisations. Therefore, 155 exacerbated COPD patients (17% females) were recruited after hospital discharge from centres in Barcelona (Spain) and Leuven (Belgium). They were randomly assigned to either integrated care (IC; n565; age mean¡SD 70¡9 yrs; forced expiratory volume in one second (FEV1) 1.1¡0.5 L, 43% predicted) or usual care (UC; n590; age 72¡9 yrs; FEV1 1.1¡0.05 L, 41% pred). The IC intervention consisted of an individually tailored care plan upon discharge shared with the primary care team, as well as accessibility to a specialised nurse case manager through a web-based call centre. After 12 months’ follow-up, IC showed a lower hospitalisation rate (1.5¡2.6 versus 2.1¡3.1) and a higher percentage of patients without re-admissions (49 versus 31%) than UC without differences in mortality (19 versus 16%, respectively). In conclusion, this trial demonstrates that a standardised integrated care intervention, based on shared care arrangements among different levels of the system with support of information technologies, effectively prevents hospitalisations for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease patients. KEYWORDS: Chronic obstructive pulmonary disease

Internações/ano antes e após otimização do tratamento n = 900 pacientes com DPOC em 12 anos *p< 0,05 3,5 Frequência de internações/ano (Média) 3 2,5 Antes 2 1,5 Após 1 * 0,5 População Total Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

GRAVES TOTAL TTO ESP TTO ESP TTO GERAL TTO GERAL Lok S et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:884–890.

Efeitos de serviço especializado em Fibrose Cística Avançada CUIDADO EM CENTRO ESPECIALIZADO CUIDADO EM CENTRO NÃO-ESPECIALLIZADO CONTROLES * * * * Modificado de: BMJ 1998; 316:1771-6

Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ? Redução nas exacerbações (DPOC) Impacto na sobrevida (FPI) Estabilização funcional (FC) Melhora da qualidade de vida ? Redução da incapacidade ? Efeitos psicossociais ?

Doença Pulmonar Avançada Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ?

Mortalidade Global 1990 2020 Infarto AVC Pneumonia Diarréia 1990 2020 Infarto AVC Pneumonia Diarréia Dçs. Perinatais DPOC Tuberculose Sarampo Acidentes automobilísticos Cancer de pulmão 3 6 Murray & Lopez: Lancet 1997 21

Pirâmide etária - Brasil 1980 2020 (estimativa) Ministério da Saúde

Internações por DPOC Faixa etária - 2004 40-49 anos 13.386 50-59 anos 30.073 60-69 anos 53.563 70-79 anos 59.835 > 80 anos 34.824 Total 191.681 77,3% datasus.gov.br Acesso em 22/10/2005

Internações x mortalidade > gasto com DPOC é com paciente internado Morre + DPOC grave em qualquer faixa etária Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144

Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

B. Detournay, et al.

Distribution of costs of AECB Miravitlles, M. et al. Chest 2002;121:1449-1455

em pacientes com DPOC grave Gastos hospitalares em pacientes com DPOC grave * * * * * * Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Exacerbação da DPOC : função pulmonar e distribuição de patógenos S. pneumoniae with Gram-positive cocci H. influenzae/M. catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp. VEF1  50% 35% < VEF1  50% VEF1  35% Eller J. Chest 1998;113:1542

Jansson, S.-A. et al. Chest 2002;122:1994-2002

em pacientes com DPOC grave Gastos ambulatoriais em pacientes com DPOC grave * * * * Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

Padronização de avaliação e conduta Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ? DPOC graves internam mais Uso intensivo do sistema de saúde Diversos marcadores de DPA têm custo médico e social elevado Padronização de avaliação e conduta Racionalização e redução de custos

Proposta de critérios para caracterização da DPA Pneumopatia crônica considerada clinicamente com baixo potencial de reversibilidade Dispnéia incapacitante (MRC II ou IV) apesar de tratamento otimizado CRITÉRIO MAJOR CRITÉRIOS MINOR Disfunção muito grave VEF1 pós-BD < 35% prev (DVO) CVF < 40% prev (DVR) DLCO < 30% prev (qualquer DV) Hipoxemia e/ou hipercapnia Cor pulmonale Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses FC no repouso > 100 bpm Distância caminhada 6 min < 150 m DIAGNÓSTICO= MAJOR + PELO MENOS 2 MINOR