Insuficiência Cardíaca “ O coração não consegue bombear sangue em quantidade suficiente para manter as necessidades metabólicas dos tecidos ou o faz sob altas pressões de enchimento, acompanhado da ativação de Fatores Neurohumorais”
Etiologia Insuficiência Miocárdica mais comum “ D. Isquêmica, D. Chagas, Hipertensão, Valvu- lopatias (Insuficiências, Estenoses), Miocardio- patias 1árias (Dilatada) etc” Sobrecarga Súbita com Miocárdio Normal “ Insuficiência Aórtica ou Mitral Aguda” Dificuldade de Enchimento Ventricular “ Pericardite Constritiva, Hipertrofias, Amiloidose”
Fatores Precipitantes Hipertensão Arterial Endocardite Infecciosa Excessos: Líquidos, Alimentares, Físicos, Emocional IAM Embolia Pulmonar Infecção Anemia Tireotoxicose e Gravidez Arritmias Miocardite Reumática, Viral, outras
Pathogenesis of heart failure Mann, D. L. Circulation 1999;100:999-1008
Fisiopatologia IC Mecanismos Adaptativos para ma-nutenção do DC e Perfusão Tecidual Mecanismo de Frank-Starling Ativação Neurohumoral Remodelamento Miocárdico Massa Contrátil Semanas a Meses Minutos ou horas
Curva Tensão X Comprimento 1 - Frank-Starling Curva Tensão X Comprimento
2 - Ativação Neurohumoral SNS ( Noradrenalina) = Contratilidade, Taquicardia, Vasoconstrição, PA, Retorno Venoso Ativação RAA = Vasoconstrição e Retenção de Na Volume Plasmático RLO = Hipertrofia, Contratilidade, Apoptose Vasopressina = Vasoconstrição e Retenção de Na Endotelina (ET-1) = Vasoconstrição, Contratilidade, Hipertrofia Miocárdica. ( ICC grave) Peptídeos Atrial e Cerebral Natriurético (Contraregulação) = Natriurese, Vasodilatação e Antagonismo da Aldosterona FNT , IL-1 = Hipertrofia, Contratilidade, Morte de Miócitos, Caquexia
3 – Remodelamento Ventricular
3 – Remodelamento Ventricular T = PxR / 2h E.Remodelador Sobrecarga Hipertrofia Alt do Interst Ex Genes fetais Alt. Prot. Ligad. do Cálcio Morte Celular Tensão Citocinas Neurohormon Stress Oxidat. Aumento ventricular Disfunção Sistólica Ou Diastólica
Pressão Veias Pulmonares Pressão Capilares Pulmonares Fisiopatologia Insuf Ventr Esq Sistólica Insuf Ventr Esq Diastólica PDF VE Obstrução da V. Mitral Arritmias PAE Pressão Veias Pulmonares Pressão Capilares Pulmonares Transudação
História Clínica (Classificação da NYHA) Dispnéia esforços, ortopnéia, dpn, em repouso (Classificação da NYHA) Hemoptise (escarro ferrugem, raias de sangue) Fadiga, Fraqueza. Edema MMII, Sacro Sintomas congestivos Dor no HCD Plenitude, Náuseas
Classificação Funcional da IC NYHA Classe I Com Doença Cardíaca, mas sem limitação funcional Classe II Confortável em repouso. Nas atividades físicas habituais sente: dispnéia, fadiga, palpitações, angina Classe III Confortável em repouso. Limitação física acentuada. Com menos do que as atividades habituais sente: dispnéia, fadiga, palpitações, angina Classe IV Incapaz de qualquer atividade física. Sintomas presentes em repouso. Qualquer atividade física aumenta o desconforto
Exame Físico Coração Aparência normal até caquexia. Taquicardia, Palidez, Pele fria, Cianose. Febre baixa. Cheyne-Stockes. Coração Cardiomegalia (ICS). B3 (ICS), B4 (ICD). Sopro Sistólico Mitral e/ou Tricúspide. Pulso Alternante.
Exame Físico IVE Estertores Pulmonares finos. IVD Estase Jugular a 45º. Refluxo Hépato-Jugular. Hepatomegalia Congestiva. Edema de MMII, Sacral, Anasarca. Hidrotórax, Ascite.
Exame Físico Coração Cardiomegalia (ICS). B3 (ICS), B4 (ICD). Sopro Sistólico Mitral e/ou Tricúspide. Pulso Alternante. Cheyne-Stockes. Febre baixa.
RX de Tórax Congestão Pulmonar. Cardiomegalia (Índice Cárdio-Torácico).
RX Normal RX ICC
Eletrocardiograma Sobrecarga de Câmaras Cardíacas. Pode diagnosticar a causa Sobrecarga de Câmaras Cardíacas. Ondas Q patológicas. Bloqueios de Ramo. Arritmias. Baixa Voltagem.
Ecodopplercardiograma Pode diagnosticar a IC, avaliar a gravidade e a causa: Alteração Miocárdica, Pericárdica, Endocárdica. Disfunção Sistólica ou Diastólica. Mede a Fração de Ejeção (.40%). Dimensão, Espessura e Geometria das Câmaras. Contratilidade Regional dos Ventrículos. Função Valvar.
Angiocardiografia e Cintilografia Miocárdica de Perfusão Medicina Nuclear Angiocardiografia e Cintilografia Miocárdica de Perfusão Função Global e Regional dos Ventrículos. Perfusão Miocárdica.
Exames Laboratoriais Eletrólitos Uréia, Creatinina, Urina I Glicemia Hemograma Exames Adicionais conforme a necessidade Sorologia para Chagas Perfil Lipídico, TSH
Tratamento da IC Identificar e Remover a causa: I.Co. Revascularização = Angiopl/Stent, Cirurgia Valvulopatias, Congênitas Cirurgia Suspender álcool, antraciclinas, cocaína Corrigir Fatores Agravantes Infecções, Anemia, Arritmias, Atividade Reumática, Emb Pulm, Ingestão Na, Gestação etc
Tratamento da IC Tratamento Não Farmacológico Ingestão de NaCl = 3-4 g/dia Controle da Obesidade Exercícios Caminhadas
Diuréticos (Congestão) Tratamento da IC Diuréticos (Congestão) Furosemida = 20 a 160 mg/dia Bumetamida = 0,5 a 2,0 mg/dia Hidroclortiazida = 25 a 50 mg/dia Clortalidona = 12,5 a 50 mg/dia Digitálicos Digoxina = 0,125 a 0,25 mg/dia Digitoxina = 0,1 mg/dia Lanatosídeo C = 0,2 a 0,4 mg de 12/12 h
Tratamento Farmacológico da IC Sistólica Inibidores da ECA Captopril = 6,25 a 50 mg de 8/8 h Enalapril = 2,5 a 10 mg de 12/12 h Lisinopril = 2,5 a 20mg/dia Ramipril = 1,25 a 5 mg 12/12 h
Tratamento Farmacológico da IC Sistólica -bloqueador Carvedilol = 3,125 a 25 mg de 12/12 h Metoprolol = 12,5 a 100 mg/dia Bisoprolol = 1,25 a 10 mg/dia Espironolactona 25 mg/dia
Tratamento Farmacológico da IC Sistólica Tratamentos Especiais Pacientes que não toleram IECA Hidralazina (25 a 300 mg/dia) + Dinitrato de Isossorbida (até 160 mg/dia) ou Mononitrato de Isossorbida (20 mg 2x ao dia) ARA II – Losartan, Valsartan, Candesartan etc
IC Diastólica Resistência Anormal ao enchimento ventricular Necessidade de Pressão Venosa Pulmonar mais elevada (PcapPul > 12 mmHg) para encher o VE e manter o DC Ocasiona Congestão Pulmonar principalmente ao exercício Causas: Deficit de Relaxamento, Diminuição da Complacência, Constrição Externa (pericárdio)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIASTÓLICA Fisiopatologia Rigidez ↑ Relaxamento ↓ Enchimento alterado PD2 ↑ PAE ↑ PCP ↑ Edema Congestão Dispnéia
Disfunção Sistólica e Diastólica Atlas do Tratado de Cardiologia da SOCESP. 2006, Seção 7;Fig 6.2
IC Diastólica - Fisiopatologia
IC Diastólica - Etiologia Hipertrofia Relaxamento Complacência Isquemia Cardíaca Relaxamento Fibrose Pós-Infarto e Hipertrofia Complacência Miocardiopatia Dilatada Relaxamento Complacência (fibrose) Cardiomiopatias Restritivas = Idiopática, Amiloidose Pericardite Constritiva
IC Diastólica - Tratamento Relaxamento HVE = CMH, HA, Est. Ao. = -bloqueadores = Antag. dos Canais de Ca Verapamil, Diltiazem = IECA HA, Co Aorta = Digitálicos Contraindicados Complacência Miocardiosclerose, Ins. Coronariana, Amiloidose, Peric Constrit. = Diurético Uso cauteloso = IECA = -bloqueadores, ACCa Ins. Coron.
Insuficiência Cardíaca - Ativação Neurohumoral
REMODELAMENTO VENTRICULAR Alteração na bio- logia do Miócito 1. Acoplamento Exci-tação Contração 2. Cadeia Pesada da Merosina (fetal) 3. Dessensibilização -adrenérgica 4. Hipertrofia 5. Miocitólise 6. Citoesqueleto Alterações Miocárdicas 1. Perda de Miócitos • Necrose • Apoptose • Autofagia 2. Alteração Matriz Extracelular • Degradação • Fibrose Alteração na geometria do VE 1. Dilatação do VE 2. Esfericidade do VE 3.Adelgaçamento da parede ventricular 4. Incompetência Mitral
Formas de Insuf. Cardíaca SISTÓLICA X DIASTÓLICA ESQUERDA X DIREITA AGUDA X CRÔNICA BAIXO DÉBITO X ALTO DÉBITO RETRÓGRADA X ANTERÓGRADA
I.C. Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
I.C. Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Ativação do Sistema Simpático e Parassimpático Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Curva Tensão X Comprimento 1 - Frank-Starling Curva Tensão X Comprimento
1 - Curva Tensão X Comprimento (Frank-Starling)
Equação de Starling Q(iv-int) = Kf [(Piv - Pint) - f (iv - int)] Normal linfático Edema Agudo Cardiogênico linfático Capilar Capilar P cap = 8 a 12 P onc = 28 P cap > 28 P onc = 28
Classe da NYHA Sobrevivência de 1969-1981 Calif RM, et al.: Duke University Medical Center. Congestive Heart Failure.1982
Gravidade e Limitações Funcionais Teste da Caminhada de 6´ Ergometria = Avaliação da Capacidade Funcional (VO2 máx). = Gravidade da Insuficiência Coronária. Ergoespirometria = Avaliação mais precisa da Capacidade Funcional (VO2 máx) e Limiar Anaeróbio.
Avaliação da Gravidade e Limitações Prática Clínica Avaliação da Gravidade e Limitações H.C. + E.F. NYHA, Sinais de Congestão Ecocardiograma Fração de Ejeção Ergoespirometria Avaliação para Transplante e Assintomáticos c/ Limitações Funcionais Import/ Evolução da Doença Ecodopplercardiograma Remodelação Cardíaca
Padrões das Ondas de Enchimento ao Doppler Atlas do Tratado de Cardiologia da SOCESP. 2006, Seção 7;Fig 6.5
RX Normal RX ICC