Cancer de pulmão Carlos Alberto deBarrosFranco Professor Titular de Pneumologia da Escola Médica de PósGraduação da PUC-RJ Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

Cancer de pulmão Epidemiologia Segunda neoplasia mais diagnosticada – superada pelo cancer de próstata no homem e cancer de mama na mulher . 15 % de todos os cancereres diagnosticados nos EUA e 30 % das mortes por cancer . Incidência maior em paises em desenvolvimento como África e America do Sul . Responsável por 28 % de todas as mortes por cancer em geral . A incidência diminuiu em 18 % nos homens mas aumentou em 220 % nas mulheres nos EUA entre 1973-1994 . Incidência aumenta com a idade sendo máxima entre 75-79 anos , Incidência abaixo de 50 anos é de somente 5-10 % . Barros Franco

Cancer de pulmão Fatores de risco USO DO TABACO Responsável por 75-90 % dos canceres de pulmão . Principais substâncias são : hidrocarbonetos poliaromáticos, nitrosaminas, aminas aromáticas, benzeno e formaldeido . Clara sugestão de interelação entre o tabaco e predisposição genética já que somente 20 % dos fumantes desenvolvem cancer. Fumantes que tem entre os familiares com cancer de pulmão têm uma pro- babilidade de desenvolver cancer 2 a 2,5 vêzes maior do que os fumantes sem cancer de pulmão entre os familiares. Entre os fumantes os que apresentam uma queda de VEF1 abaixo de 70 % tem maior risco de desenvolver cancer . Tabagismo passivo aumenta risco de cancer em 30-60 % . Barros Franco

Cancer de pulmão Fatores de risco Exposição ambiental e ocupacional Exposição a randônio -Trabalhadores de minas de uranio e moradores em locais com elevado índice e uranio no terreno. Exposição ao amianto ( asbesto ) -Aumenta o risco de cancer em 6 vêzes -Aumenta o risco em 11 vêzes quando co-existe o tabagismo Comorbidades Obstrução brônquica em fumantes Fibrose pulmonar idiopática aumenta risco em 7 a 14 vêzes. Portadores de cancer de pulmão prévio tem maior risco de segundo cancer . Historia prévia de tuberculose ou outras sequelas fibrosas no pulmão . Imunodeficiência adquirida ( SIDA ) ? Barros Franco

Cancer de pulmão Apresentação clínica Relacionadas ao crescimento do tumor, a invasão local ou as me- tástases, sintomas relacionados a sindrome consuptiva e sindro- mes paraneoplásicas. Sintomas Ocorrência ( % ) 21 16 12 6 5 3 2 1 Tosse ---------------------------------------------------------------- Hemoptise ------------------------------------------------------- Dor torácica ----------------------------------------------------- Dispnéia ----------------------------------------------------------- Dor extratorácica -------------------------------------------- Anorexia e perda de peso -------------------------------- Massa cervical -------------------------------------------------- Fadiga ---------------------------------------------------------------- Sindrome de veia cava superior --- ------------------- Rouquidão ---------------------------------------------------------- Sintomas de SNC ----------------------------------------------- Dor no ombro ----------------------------------------------------- Baqueteamento digital -------------------------------------- In MurrayJF. Textbook of respiratory medicine,vol 2. 2nd edition, 1994, d.1541.

Cancer de pulmão Histopatologia Carcinoma de pequenas células 20 % ( origem em células neuroendócrinas ) - oat-cell - intermédiario ou pequenas células-grandes células - combinado Carcinoma não de pequenas células 80 % ( origem em células epiteliais ) - Escamoso ou epidermóide - Adenocarcinoma com subtipo bronquioloalveolar - Carcinoma de grandes celulas com subtipos: células gigantes células claras - Carcinoma misto ou combinado ( escamoso- adenocarcinoma) - Carcinóide típico e atípico World Health Organization. 1981. Barros Franco

Cancer de pulmão Objetivos do Diagnóstico e Estadiamento Definir o tipo histológico do tumor e suas relações com estruturas torácicas e árvore brônquica ( T ) 2. Definir presença de acometimento neoplásico em linfono- dos mediastinais ( N ) 3. Definir presença de metástases extratorácicas principalmente para supra-renais, fígado, ossos e SNC (M) Barros Franco

Cancer de pulmão Diagnóstico e Estadiamento ( T N M ) T –TUMOR PRIMÁRIO T0 – ausência de tumor TX – citologia positiva mas tumor não visualizado em método de Imagem ou broncoscopia. T1S – carcinoma in-situ T1 - tumor < 3cm, localização broncoscópica até bronquio lobar T2 - tumor > 3cm, localização broncoscópica brônquio fonte > de 2 cm da carina principal T3 - tumor de qualquer tamanho invadindo : parede torácia, pleu- ra parietal, pericardio, diafragma ou localizado em bronquio fonte < 2 cm da carina principal mas sem invadí-la. Atelecta- sia de todo o pulmão. T4 - Tumor de qualquer tamanho invadindo : mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, corpo vertebral, carina prin- cipal, derrame pleural neoplásico, mais de uma lesão no mes- mo lobo. Barros Franco

Cancer de pulmão Diagnóstico e Estadiamento ( T N M ) N – LINFONODAL ENVOLVIMENTO NX – Linfonodos regionais não podem ser acessados N0 - Ausência de metástases linfonodais N1 - Metástases linfonadais intrapulmonares ou hilares ipsilaterais N2 - Metástases linfonodais mediastinais ipsilaterais ou subcarinais N3 - Metástases linfonodais mediastinais contralaterais, hilares con- tralaterais ou supraclaviculares Barros Franco

Cancer de pulmão Diagnóstico e Estadiamento ( T N M ) ( hematogênica ) M – Metástase extra torácica ( hematogênica ) M0 – ausência de metástases M1- presença de metástases mais comuns : suprarenais, fígado, osso e SNC Barros Franco

Cancer de pulmão Diagnóstico e Estadiamento ( T N M ) Estádio lA lB lA lB llA llB lllA lllB lV TNM Carcinoma in situ T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 - T3N0M0 T3N1M0 – T1N2M0 – T2N2M0 – T3N2M0 T4N0M0 – T4N1M0 –T4N2M0 T1N3M0 – T2N3M0 – T3N3M0 –T4N3M0 M1 com qualquer T e qualquer N Barros Franco Mountain CF.Chest 1997;111:1710-7.

Cancer de pulmão Conduta no Diagnóstico e Estadiamento Radiografia de tórax TC de tórax e abdome superior Broncofibroscopia – Punção transtorácica – Punção pleural Mediastinoscopia – Toracoscopia TC ou US de abdome – TC ou RM de SNC – Cintilografia óssea PET-TC scan PET-TC scan Barros Franco

Cancer de pulmão Tratamento do Tipo Não de Pequenas Células Estadios lA ( Tl N0 ) Cirurgia ( lobectomia ) Estadio lB ( T2 N0 ) Cirurgia ( lobectomia ) Estadio llA ( T1N1) Cirurgia ( pneumectomia ) Estadio llB ( T2N1 Cirurgia ( pneumectomia sem/com T3N0 ) toracectomia + tratamento comple mentar ) Barros Franco

Cancer de pulmão Tratamento do Tipo Não de Pequenas Células Estadios lllA ( T3N1,N2 Tratamento neoadjuvan+cirurgia ou T1N2,T2N2) ( pneumectomia com/sem tora- cectomia) Estadio lllB ( T4 com Quimioterapia com/sem radiotera- qualquer N pia ) N3 com qualquer T) Estadio lV ( M1 com Quimioterapia ou medidas de su- qualquer N e T) porte Barros Franco

Cancer de pulmão Outras modalidades terapêuticas Terapêutica broncoscópica Ressecção endoscópica Próteses / suportes endobrônquicos Braquiterapia Barros Franco

LASER ENDOBRÔNQUICO Barros Franco

Recanalização por eletrocirurgia broncoscópica Barros Franco

Próteses/Suportes Barros Franco

PRÓTESES/SUPORTES Suporte metálico Barros Franco

Braquiterapia Técnica Barros Franco

Cancer de pulmão Diagnóstico e Estadiamento Carcinoma de Pequenas Células Doença Extensa Inclui aqueles com doença extratorácia Derrame pleural Doença intratorácica exten- sa que não pode ser trata- da com um só campo de radioterapia. Doença Limitada Confinada a um hemitorax Metastase supraclavicular unilateral Acometimento mediastinal pode ser Bilateral Doença tratavel por um único campo de radioterapia Barros Franco

Cancer de pulmão Carcinoma de Pequenas Células Estadiamento Doença Limitada ? Doença extensa ? RX e TC de torax Exames de sangue TC ou US da abdome RM de SNC ( metásta- ses em 10 a 15 %) Cintilografia óssea 2/3 dos pacientes após Esses exames demonstra- rão doença extensa. PET-TC scan ?

Cancer de pulmão Carcinoma de Pequenas Células Tratamento Quimioterapia 4 a 6 ciclos Resposta 80 %, com resposta completa em 20% sobrevida média de 9 meses Doença limitada cura em 20 % Doença extensa Sobrevida 2 anos 2 % e cura anedótica Radioterapia após 2 ciclos + radioterapia cerebral profilática ? Cirurgia em casos selecionados ? Barros Franco

TABAGISMO Estratégias de Controle Cancer de Pulmão Prevenção TABAGISMO Estratégias de Controle Medidas na esfera legislativa Atividades educativas Programas institucionais Programas de apoio a suspensão do tabagismo

Obrigado Rio de Janeiro-Brasil Barros Franco