Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Modificações na dinâmina cardiovascular Função renal Mecânica ventilatória

CARDIOPULMONAR Mecanismos Homeostáticos PULMONAR RENAL

Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Grau de influência das catecolaminas; Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo nos neonatos resposta diferente na criança maior; Diferenças no rendimento ventricular pós-operatório; Diferenças na resposta inotrópica e cronotrópica à dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças maiores.

VOLUME URINÁRIO Estado hemodinâmico Ações hormonais Integridade do Parênquima renal

Hipotermia profunda Parada circulatória Atividade da vasopresina Catecolaminas Renina

Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas Circulação extra-corpórea líquido interstical no espaço extra-vascular pulmonar distensibilidade (complacência) pulmonar; Má função pulmonar morbi-mortalidade no PO imediato; Lactentes e neonatos alterações hemodinâmicas pré- operatórias importantes sobrevida depende mais dos cuidados pós-operatórios que da correção cirúrgica.

Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal Entendimento da anatomia do defeito Fisiopatologia pré-operatória Regime anestésico usado durante a cirurgia Parâmetros da CEC Detalhes do procedimento cirúrgico

Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas - Evolução clínica satisfatória - Dados hemodinâmicos e laboratoriais Diagnóstico preciso + Técnica cirúrgica adequada Defeito residual freqüentemente evolui com baixo débito cardíaco (mais do que disfunção ventricular secundária à CEC); Lesão residual significativa eco e/ou cateterismo cirurgia convencional ou correção por cateter.

Insuficiência Cardíaca Congestiva Ventriculotomia Ressecção extensa do miocárdio ICC persistente correção incompleta ou defeito não diagnosticado re-estudo hemodinâmico e re-operação

Insuficiência Cardíaca Congestiva Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o nível de K+ estiver baixo; Iniciar tratamento com diurético; Diminuição da perfusão renal absorção de água e sódio volume circulante; Diuréticos de alça furosemida (1 a 4 mg/Kg) volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h; Associar com espironolactona 2 a 4 mg/Kg Digital dose de ataque 0,04 mg/Kg dose de manutenção 0,01 mg/Kg

Situações de Baixo Débito Cardíaco Principais causas lesões estruturais residuais ou não diagnosticadas; “ Síndrome pós-perfusão” pode ocorrer; Disfunção miocárdica pós CEC pode estar relacionada a diferentes fatores: Volume, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga. Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da aorta hipotermia lesão de reperfusão proteção miocárdica inadequada ventriculotomia

Situações de Baixo Débito Cardíaco Shunt atrial D E em situações de disfunção ventricular pós-operatória, apesar de cianose transitória; Quando não há CIA disfunção de VD baixo débito cardíaco disfunção ventricular esquerda; T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos com ventrículo único fenestração ou CIA é deixada para manter o débito cardíaco diminui as complicações pós-operatórias.

Suporte Farmacológico Catecolaminas Inibidores da fosfodiesterase Outros agentes redutores da pós-carga

Suporte Farmacológico Catecolaminas Principal via para melhorar o débito cardíaco; Atuam estimulando  receptores miocárdicos; Efeitos deletérios resultam da ação não específica sobre receptores adrenérgicos, incluíndo: cronotropismo excessivo; arritmias atrial e ventricular; pós-carga (ativação de  receptores periféricos)

Suporte Farmacológico Catecolaminas Dopamina hipotensão leve a moderada especialmente onde a perfusão renal, mobilização e eliminação de líquido extravascular excessivo após CEC. A resposta em lactentes e neonatos é de aumento do índice cardíaco, freqüência cardíaca e pressão arterial; Dobutamina disfunção miocárdica sem grave hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças maiores e neonatos índice cardíaco e resistência vascular sistêmica com doses de 2,5 mcg/Kg/min., sem significante FC.

Suporte Farmacológico Catecolaminas Isoproterenol bradicardia sinusal e BAV transitório; baixo débito na HP persistente do neonato ou pós cirurgia cardíaca. Evitar na cardiomiopatia hipertrófica; Epinefrina baixo débito cardíaco com hipotensão, especialmente choque cardiogênico ou séptico não responsivo a dopamina.

Suporte Farmacológico Inibidores da Fosfodiesterase Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco com disfunção miocárdica e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada sem hipotensão severa. Amrinone índice cardíaco e resistência vascular sistêmica sem aumentar a FC principalmente quando associada a dobutamina. Milrinone a RVS mais que a dobutamina, não o consumo de O2 pelo miocárdio e é vasodilatador coronariano. Não tem sido demonstrado efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio neonatal e parece não ter efeito trombocitopênico.

Suporte Farmacológico Outros Agentes Redutores Pós-carga Nitroprussiato de sódio baixo débito cardíaco pós cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é usado na hipertensão pulmonar e sistêmica, incluindo aquela observada após correção de CoAo; IECA (enalapril) meio vida longa; Betabloqueador pressão sanguínea, mas prejudica função ventricular; Bloqueador de canal de cálcio severa hipotensão e bradicardia no neonato.

Complicações Neurológicas Lesões do sistema nervoso central tendem a aparecer durante ou logo após cirurgia cardíaca; CEC, hipotermia profunda e parada circulatória; Convulsões 4-25%; focal ou generalizada; entre 1º e 4º dia de PO; controlada com anti-convulsivante.

Complicações Pulmonares Paresia ou paralisia diafragmática dissecção de artérias pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene); manipulação VCS (Glenn), re-operação ; Broncoespasmo broncodilatador inalado ou sistêmico; Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia causas mais comuns de anormalidades nas trocas gasosas; Derrame pleural e ascite operação de Fontan, T4F.

LESÕES ESPECÍFICAS

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL Complicações pós-operatórias são raras Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal 5% CIA seio venoso + RVPA disfunção do nó sinusal MP temporário

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR Shunt residual ou não diagnosticado no pré- operatório Distúrbios do sistema de condução Nos casos de CIV subpulmonar IAO

DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO Shunt residual ausculta , ecocardiografia e/ou cateterismo cardíaco; Função da valva AV esquerda; Condução anormal Disfunção transitória nó sinusal trissomia 21.

COARTAÇÃO DE AORTA Obstrução residual do arco aórtico palpação dos pulsos periféricos e medida da PA nos quatro membros; Sedativos e vasodilatadores arteriais hipertensão no pós-operatório imediato; Aumentos bruscos nos níveis pressóricos tensão nas suturas sangramento; Hipertensão arterial persistente IECA Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente, sepsis, AVC, isquemia medular ou intestinal e quilotórax.

TETRALOGIA DE FALLOT Shunt residual; Obstrução residual da VSVD; Alteração de condução BCRD freqüente quando há ventriculotomia; ESV mais comum em pacientes operados tardiamente; Pacientes com IP e disfunção VD ICC mesmo em shunts residuais pequenos ou EP.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Função ventricular esquerda débito cardíaco sistêmico e pressão atrial esquerda; Anastomoses dos grandes vasos ausculta e ecocardiografia; Função da valva neo-aórtica ausculta, análise de pulsos periféricos e ecocardiografia; Isquemia e bloqueio; Shunt E D residual casos com CIV.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Disfunção VE Isquemia miocárdica por insuficiência coronária; Disfunção aguda despreparo VE; Arritmias CEC insuficiência coronária; agudo pré-carga pressão AE, edema pulmonar e baixo débito.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica Redução da pós-carga e infusão lenta de volume; VE despreparado nas primeiras semanas raro; Obstrução das anastomoses ou regurgitação neo-aórtica rara no pós-operatório imediato.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial Arritmia Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV sistêmica ( tricúspide ) ausculta, índice de débito cardíaco e monitorização invasiva; Obstrução venosa sistêmica exame clínico e ecocardiografia Obstrução venosa pulmonar RX ( edema pulmonar ), gasometria e ecocardiografia; Estenose subpulmonar ausculta e ecocardiografia.

TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial Ritmo sinusal 80% dos pacientes na alta hospitalar; MP transitório no pós-operatório imediato diagnóstico e/ou tratamento; Disfunção do VD e valva tricúspide incomuns no período imediato, mas podem aumentar com o tempo de pós-operatório; Obstrução venosa sistêmica (VCS) Mustard; Obstrução venosa pulmonar Senning.

RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO TOTAL RVPAT infradiafragmático insuficiência respiratória severa e precoce, hipoxemia e pressão arterial pulmonar supra sistêmica ( obstrução venosa pulmonar severa ) cirurgia de emergência; Obstrução venosa pulmonar residual, baixo débito cardíaco e arritmias.

TRUNCUS ARTERIOSUS Shunt residual Função valva truncal (neo-aórtica) Obstrução VSVD Alteração condução BCRD ventriculotomia D 3 meses hipertensão arterial pulmonar paroxística mais frequente que nos neonatos.

VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO PARALELA C/ MISTURA COMPLETA Operação de Norwood, AP com Colaterais Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem obstrução; Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção artéria pulmonar Qp/Qs ao redor de 2; Quando Qp é muito maior que Qs perfusão sistêmica inadequada, complicação renal, dificuldade ventilatória.

Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) Retorno VCS pulmões Fluxo pulmonar = fluxo arterial braquiocefálico, que é + 1/2 do débito ventricular total; Qp/Qs = 0,5 carga volume ventricular; função ventricular e função valva AV.

Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn) Sinais de pressão VCS (pletora e edema) podem indicar obstrução da anastomose, distorção da artéria pulmonar ou resistência vascular pulmonar elevada; Saturação O2 < 75% descompressão colaterais, VCSE persistente ou shunt intracardíaco ; Disfunção nó sinusal transitória agentes cronotrópicos ou MP temporário.

VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan Modificações técnicas condutos, derivação atriopulmonar, derivação cavopulmonar e fenestrações mortalidade para menos de 10%; Baixo débito cardíaco pré-carga inadequada hipovolemia (baixa pressão em AD-AE); RVP (baixa pressão AE e alta pressão AD) ou obstrução anatômica; Baixo débito + pressão AE disfunção ventricular.

VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan Arritmias sem sincronismo AV são mal toleradas; mais freqüentes : flutter atrial, taquicardia juncional; Cianose shunt residual intracardíaco ou insaturação venosa pulmonar; Derrames pericárdico e pleural complicação mais freqüente diminuíram com o uso da “fenestração” e “CIA ajustável”; Disfunção hepática aguda; Enteropatia perdedora de proteína; Complicações sistema nervoso central.