Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia IX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Módulo Circulação Pulmonar Hipertensão pulmonar: Avaliação diagnóstica e estratificação de risco Daniel Waetge - UFRJ

Classificação Diagnóstica 1. Hipertensão Arterial Pulmonar Primária Secundária 2 . 3 . 4 . 5 . Classificação descritiva de cada doença. Cada classe é definida pela presença ou ausência de doenças coexistentes: qdo as arterias pulmonares são o sítio da patologia são classificadas como HAP, isso inclue HPP, dç hepática, HIV, ttto com anoréticos. Na hipertensão venosa, atinge as veias!!!!!

Classificação Diagnóstica 1. Hipertensão Arterial Pulmonar HAP familiar HAP idiopática Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Drogas e toxinas Cardiopatia congênita Persistência de HP no Neonato Classificação descritiva de cada doença. Cada classe é definida pela presença ou ausência de doenças coexistentes: qdo as arterias pulmonares são o sítio da patologia são classificadas como HAP, isso inclue HPP, dç hepática, HIV, ttto com anoréticos. Na hipertensão venosa, atinge as veias!!!!! 3º Simpósio Mundial em HAP - Veneza 2003 OMS

Classificação Diagnóstica 1. Hipertensão Arterial Pulmonar HAP familiar HAP idiopática Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Drogas e toxinas Cardiopatia congênita Persistência de HP no Neonato 2. HP com cardiopatia esquerda Atrial ou ventricular Valvular 3. HP associada à doenças pulmonares ou hipoxemia DPOC Doença Intersticial Doenças do sono 4. HP causada por trombose crônica ou embolia pulmonar Outras Sarcoidose, Histiocitose X... Classificação descritiva de cada doença. Cada classe é definida pela presença ou ausência de doenças coexistentes: qdo as arterias pulmonares são o sítio da patologia são classificadas como HAP, isso inclue HPP, dç hepática, HIV, ttto com anoréticos. Na hipertensão venosa, atinge as veias!!!!! 3º Simpósio Mundial em HAP. 2003

Classificação Diagnóstica 1. Hipertensão Arterial Pulmonar HAP hereditária HAP idiopática Drogas e toxinas Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Shunt Esquistossomose Anemia Hemolítica Crônica HPPRN 1.1 DVOP e/ou HCP 2. HP com cardiopatia esquerda Disfunção diastólica / sistólica Valvular 3. HP associada à doenças pulmonares ou hipoxemia DPOC Doença Intersticial Doenças do sono 4. HP causada por trombose crônica ou embolia pulmonar HP multifatrl ou mec. ñ esclarecidos Sarcoidose, Histiocitose X... Classificação descritiva de cada doença. Cada classe é definida pela presença ou ausência de doenças coexistentes: qdo as arterias pulmonares são o sítio da patologia são classificadas como HAP, isso inclue HPP, dç hepática, HIV, ttto com anoréticos. Na hipertensão venosa, atinge as veias!!!!! 4º Simpósio Mundial em HAP. 2008

Definições (PmAP) HAP  25 mmHg PmAP > 30 mmHg com exercício PsAP > 40 mmHg HAP  25 mmHg Limítrofe 21 a 24 mmHg Limite máximo 20 mmHg abandonar esse conceito 6% de indivíduos normais > 50 anos 5% de indivíduos com IMC > 30 kg/m2

Considerações Gerais Não é definida a pressão exata a partir da qual há importância clínica ou que seja capaz de prever consequências (Circulation 2001; 104:2797). Em geral, em qualquer grau de HP devem ser definidas ou excluídas as causas possíveis. Diferenças na PAP podem ser observadas em diferentes populações e condições: idade, condicionamento físico, repouso, exercício. Não há uma orientação definitiva para estabelecer normal de patológico para todas as circunstâncias. Quando detectado por ECO doppler o critério de significância clínica também não esta precisamente definido

Avaliação Diagnóstica – Exames IMAGENS Rx tórax ECO Cintilografia V/Q TC alta resolução Angio TC Arteriografia Doppler venoso MMII RM CARDIOLÓGICOS ECG CAT direito com teste de vasorreatividade RESPIRATÓRIOS Oximetria/Gasometria arterial Função pulmonar com DLCO Teste funcional: caminhada 6-min Saturação noturna de O2 Polissonografia SANGUE Estudo de trombofilia Função tireoideana Estudos autoimunes e anti-HIV Sorologias para hepatite *1 para obter diagnóstico, valor basal e acompanhamento *2 avaliar necessidade de O2

Sintomas Screening Incidental Suspeição Sintomas Screening Incidental Exame Físico Rx, ECG, ECO Detecção JACC 2004 (43) 40 S Caracterização

Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática

Hipertensão Porto Pulmonar

Eletrocardiograma Normal HVD

Ecocardiograma Diagnóstico Valor inicial Acompanhamento

Suspeição Detecção Caracterização Sintomas Screening Incidental Exame Físico Rx, ECG, ECO Detecção HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR SUSPEITA Testes Essenciais PFP, oximetria, hematologia, bioquímica, FAN, TSH/T4, HIV, US abd, EPF, função hepática e sorologias, cintilografia V/Q, CAT direito com vasorreatividade,TC6M JACC 2004 (43) 40 S Caracterização

Hipertensão Arterial Pulmonar Esclerodermia

Avaliação Funcional Provas de Função Pulmonar Padrão normal ou pequena restrição (CV > 70%) DLCO frequentemente diminuída Although PPH often causes abnormalities in resting lung function, these abnormalities have not been shown to be statistically significant when correlated with other measures of PPH severity. Patients with PPH commonly have abnormalities in lung mechanics and DL(CO) levels that correlate significantly with disease severity. These measurements can be useful in evaluating patients with unexplained dyspnea and fatigue. VR pode estar aumentado, de acordo com obstrução de pequenas VAs Pulmonary function in PPH. Sun XG JACC 2003 Mar 19;41(6):1028 Peripheral airway obstruction in PPH. Meyer FJ Thorax 2002 Jun;57(6):473

Classificação Diagnóstica 1. Hipertensão Arterial Pulmonar HAP familiar HAP idiopática Associada a: Doenças do colágeno Infecção por HIV Hipertensão porta Drogas e toxinas Cardiopatia congênita Persistência de HP no Neonato 2. HP com cardiopatia esquerda Atrial ou ventricular Valvular 3. HP associada à doenças pulmonares ou hipoxemia DPOC Doença Intersticial Doenças do sono 4. HP causada por trombose crônica ou embolia pulmonar Outras Sarcoidose, Histiocitose X... Classificação descritiva de cada doença. Cada classe é definida pela presença ou ausência de doenças coexistentes: qdo as arterias pulmonares são o sítio da patologia são classificadas como HAP, isso inclue HPP, dç hepática, HIV, ttto com anoréticos. Na hipertensão venosa, atinge as veias!!!!! 3º Simpósio Mundial em HAP. 2003

Avaliação Funcional Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M) No momento do diagnóstico Acompanhamento Prognóstico Ergoespirometria Although PPH often causes abnormalities in resting lung function, these abnormalities have not been shown to be statistically significant when correlated with other measures of PPH severity. Patients with PPH commonly have abnormalities in lung mechanics and DL(CO) levels that correlate significantly with disease severity. These measurements can be useful in evaluating patients with unexplained dyspnea and fatigue. VR pode estar aumentado, de acordo com obstrução de pequenas VAs

Classificação Funcional A classe funcional tem relação com a sobrevida Rich et al. WHO Symposium on PPH. Evian, France,1998

Cintilografia V/Q

Tomografia Computadorizada

Cateterismo Direito Medidas oxi-hemodinâmicas Débito Cardíaco Pressão Arterial Pulmonar (PmAP) Resistência Vascular Pulmonar Pressão Átrio Direito Pressão Capilar Pulmonar Gasometria (SVO2) Teste de Vasorreatividade

Teste de vasorreatividade (teste agudo de vasodilatação) Óxido Nítrico, Adenosina, Prostaciclina Teste positivo é preditivo da resposta a longo prazo aos vasodilatadores orais (BCC) Resultados se correlacionam com a sobrevida

Teste de vasorreatividade BMP, fem, 20 a

Teste de vasorreatividade GPP, fem, 35 a

Teste de vasorreatividade Critérios de positividade Anteriormente  RVP ≥ 20% e  PAP ≥ 20%

Teste de vasorreatividade Critérios de positividade Atualmente  PmAP ≥ 10 mmHg e PmAP ≤ 40 mmHg DC mantido ou maior Sitbon. Circulation June 14, 2005

Vasorreatividade nos sub-tipos de HAP AJRCCM VOL 173 2006 Humbert, Sitbon, Chaouat, et al.: Pulmonary Hypertension in France

Suspeição Detecção Caracterização Sintomas Screening Incidental Exame Físico Rx, ECG, ECO Detecção HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR SUSPEITA Testes Essenciais PFP, oximetria, hematologia, bioquímica, FAN, TSH/T4, HIV, US abd, EPF, função hepática e sorologias, cintilografia V/Q, CAT direito com vasorreatividade,TC6M JACC 2004 (43) 40 S Caracterização Testes Específicos ECO trans esofágico, TC, TCAR, VO2, Arteriografia Pulmonar, Polissonografia Trombofilia, BNP, troponina, ac. úrico.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Sociedade Brasileira de Reumatologia Sociedade Brasileira de Cardiologia

HAPI – Sobrevida média 2.8 anos % de sobrevida N = 194 patients 100 média 2.8 anos 80 % de sobrevida 60 40 20 N = 194 patients 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Anos de acompanhamento D’Alonzo Annals 1991 D’Alonzo Annals 1991 Sitbon JACC 2002 McLaughlin Chest 2004

Sobrevida sem tratamento – CF Classes I II (n = 30) Sobrevida Classes III IV (n = 75) Meses

HAP – Prognóstico nos sub-tipos Shunt Sist - Pulm HPoP HAPI Esclerodermia HIV Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Guidelines. V McLaughlin Chest / 126 / 1 / July, 2004 supplement

Prognóstico HAP Esclerodermia x Idiopática 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 HAP – SSc HAPI Time (years) Survival (%) PAH is associated with a poor prognosis – both for iPAH and PAH related to underlying diseases. Kawut et al reported that despite similar baseline hemodynamics and treatment, patients with PAH-SSc (n=22) have a worse prognosis compared to iPAH patients (n=33). Unadjusted risk of death for the PAH-SSc patients was 2.9 compared to iPAH patients (p=0.03) These patients were receiving conventional therapy. In addition, 68% of SSc patients and 72% of iPAH patients were also receiving epoprostenol. PAH-SSc N = 22 7 3 -- -- -- iPAH N = 33 24 15 9 3 -- Kawut et al. Chest 2003;123:344

Prognóstico – Esclerodermia Sem HAP Com HAP Circulation. September 2006;114:1417

Indicadores de Prognóstico Clínico - Funcionais < 14 anos > 65 anos Classe funcional NYHA* I e II 6 anos III 2,5 anos IV 0,5 anos  da capacidade de exercício TC6M < 380 m Síncope, falência VD, hemoptise Hemodinâmicos SvO2 > 63% 55% sobrevida em 3 anos < 63% 17% sobrevida em 3 anos Índice cardíaco < 2,1 l/min/m2 (sobrevida média 17 meses) Idade *Registro NIH; anterior ao uso de bloq canal Ca e epoprostenol D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-3491

Indicadores de Prognóstico Mais correlacionados Pressão no átrio direito Débito Cardíaco Outros Derrame pericárdico VO2 < 10,4 Pró BNP > 1400 ng/ml Manutenção na CF III ou IV após 3 meses de ttto tem pior prognóstico PAP está menos correlacionada

Tratamento HAP – Determinantes de risco BAIXO RISCO ALTO Falência de VD Progressão Classe Funcional TC6M BNP ECO Hemodinâmica Determinantes de risco para a decisão terapêutica. Não por acaso, estes determinantes são indicadores prognósticos e, por isso, podem identificar que não evoluirá bem!

Tratamento HAP – Determinantes de risco BAIXO RISCO ALTO Não Falência de VD Sim Gradual Progressão Rápida II, III Classe Funcional IV Grande (> 400 m) TC6M Pequena (<300 m) Pouco elevado BNP Muito elevado Disfunção leve VD ECO Derrame Pericárdico Disfunção VD PAD e IC normais ou pouco alterados Hemodinâmica PAD alta IC baixo Determinantes de risco para a decisão terapêutica. Não por acaso, estes determinantes são indicadores prognósticos e, por isso, podem identificar que não evoluirá bem! Possivelmente, usar só a classe funcional não é um bom indicador, ex. jovem de 20 anos com PsAP 110 mmHg em classe funcional I-II, poder ter derrame pericárdico e mesmo outros indicadores de mau prognóstico, merecendo terapia mais agressiva. Tb é possivel que esta estratificção varie com a etiologia, por exemplo na congênita o prognóstico é melhor