Seleção do Candidato para Transplante Pulmonar Manuel L Seleção do Candidato para Transplante Pulmonar Manuel L. Ribeiro Neto Pneumologista

Conflitos de Interesse Me convidaram para ensinar, mas eu vim para aprender

Objetivos Um pouco de história Dados atuais no mundo Seleção do candidato Indicações Contra-indicações Quando encaminhar o paciente? Quando transplantar o paciente? Situação atual da Bahia

1963, paciente John Russell em recuperação História 1963, paciente John Russell em recuperação Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

Mais 42 transplantes com sobrevida < 6 meses... História Primeira tentativa 1963 na Universidade de Mississippi, EUA Paciente: John Russell, com câncer de pulmão Cirurgião: Dr. James Hardy Transplante unilateral esquerdo Sobrevida: 18 dias Mais 42 transplantes com sobrevida < 6 meses... Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

História Primeiro transplante com sucesso 1983 na Universidade de Toronto, Canada Paciente: Tom Hall, com fibrose pulmonar Cirurgião: Dr. Joel Cooper Transplante unilateral Sobrevida: 6 anos e meio Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22

História

História

Número de Transplantes por Ano JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 2013 9

Número de Transplantes por Ano no Brasil Rev Med São Paulo 2009;88(3):111-22 10

Países Participantes do “International Registry for Heart and Lung Transplantation” JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950 2013 11

Número de Centros Colaborando Com Dados Sobre Transplante de Pulmão JHLT. 2013 Oct; 32(10): 941-950 2013 12

Sobrevida Pós Transplante Pulmonar (Transplantes: Janeiro 1994 – Junho 2011) Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The median survival is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. The conditional median survival is the estimated time point at which 50% of the recipients who survive to at least 1 year have died. Because the decline in survival is greatest during the first year following transplantation, the conditional survival provides a more realistic expectation of survival time for recipients who survive the early post-transplant period. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 2013 13

Principais Indicações por Ano (%) JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 2013 14

Sobrevida de Acordo com Indicação (Transplantes: Janeiro 1990 – Junho 2011) All pair-wise comparisons with CF were significant at p < 0.0001 Alpha-1 vs. COPD: p < 0.0001 Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001 COPD vs. IPF: p < 0.001 Survival was calculated using the Kaplan-Meier method, which incorporates information from all transplants for whom any follow-up has been provided. Since many patients are still alive and some patients have been lost to follow-up, the survival rates are estimates rather than exact rates because the time of death is not known for all patients. The median survival is the estimated time point at which 50% of all of the recipients have died. Survival rates were compared using the log-rank test statistic. Adjustments for multiple comparisons were done using Scheffe’s method. Only pair-wise comparisons statistically significant at p < 0.05 are shown on the slide. JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 2013 15

Seleção do Candidato “O transplante de pulmão deve ser realizado quando a expectativa de vida após o transplante for maior do que a expectativa de vida sem o transplante” J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Janela de oportunidade Seleção do Candidato Janela de oportunidade para o transplante Evolução Clínica Muito cedo Muito tarde Tempo

Seleção do Candidato Indicações Doença pulmonar crônica terminal Terapia medicamentosa maximizada e sem sucesso (ou inexistente) J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato Contra-indicações absolutas Neoplasia maligna nos últimos 2 anos Disfunção avançada de outros órgãos Infecção extra-pulmonar não curável (hepatites B e C, HIV) Não aderência a tratamentos médicos Distúrbios psicológicos/psiquiátricos que interfiram com a aderência ao tratamento Ausência de apoio social/familiar Dependência química (cigarro, álcool) J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato Contra-indicações relativas Idade > 65 anos Estado crítico (choque, ventilação mecânica, oxigenação por membrana extra-corpórea - ECMO) Capacidade funcional muito limitada sem potencial para reabilitação Colonização com organismos resistentes (FC: Burkholderia cepacia, genomovar III) IMC > 30 kg/m2 Osteoporose severa ou sintomática J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Seleção do Candidato Doença Obstrutiva (DPOC) Doença Restritiva (FPI) Doença Supurativa (FC) Doença Vascular (HAP)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Índice de BODE N Engl J Med 2004;350:1005-12

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Índice de BODE N Engl J Med 2004;350:1005-12

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Quando encaminhar Índice de BODE > 5 Quando transplantar Índice de BODE de 7 a 10 ou pelo menos um: Internamento por exacerbação com PCO2 > 50 Hipertensão pulmonar ou cor pulmonale VEF1 < 20% com DLCO < 20% ou enfisema com distribuição homogênea J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Paciente com DPOC 37 anos, sexo feminino DPOC com distribuição homogênea IMC 19 VEF1 15% MMRC 4 TC6M 126m BODE = 10

Fibrose Pulmonar Idiopática PIU Eur Respir J 2002;19:275-283

Fibrose Pulmonar Idiopática Quando encaminhar Evidência radiológica ou histológica de PIU Quando transplantar DLCO < 39% Queda de 10% na CVF em 6 meses SpO2 < 88% em TC6M Faveolamento em TCAR J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Pneumonia Intersticial Não Específica Quando encaminhar Evidência histológica de PINE fibrosante Quando transplantar DLCO < 35% Queda de 10% na CVF em 6 meses Queda de 15% na DLCO em 6 meses J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Fibrose Cística Quando encaminhar Quando transplantar VEF1 < 30% ou declínio rápido Internamento em UTI por exacerbação Aumento no número de exacerbações Pneumotórax refratário/recorrente Hemoptise recorrente refratária à embolização Quando transplantar Dependência de oxigênio complementar Hipercapnia Hipertensão pulmonar J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Hipertensão Arterial Pulmonar Quando encaminhar NYHA Classe Funcional III ou IV Doença rapidamente progressiva Quando transplantar NYHA CF III ou IV em terapia máxima TC6M < 350 metros ou em declínio Índice cardíaco < 2 litros/min/m2 Pressão em átrio direito > 15 mmHg J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Linfangioleiomiomatose Quando encaminhar NYHA Classe Funcional III ou IV Quando transplantar Comprometimento severo de função pulmonar Comprometimento severo de capacidade funcional (ex: VO2 max < 50%) Hipoxemia ao repouso J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55

Paciente com LAM 50 anos, sexo feminino NYHA CF IV -> III (após reabilitação) VEF1 30% TC6M 165 metros Dependente de O2, 2 litros/min

Seleção do Candidato Avaliação pré-transplante Exames de sangue: função renal, hepática, sorologias para HIV 1 e 2, Chagas, HTLV, Anti HBs, Anti HBc, HBsAg, Anti HCV, Anti HVA, sorologia para CMV, EBV, Toxoplasmose, Sífilis Urina: clearence de creatinina e proteinúria de 24 horas PPD, cultura de escarro ECG, Ecocardiograma com medida de PSAP Gasometria arterial, teste de caminhada de 6 minutos, espirometria completa com DLCO, VR e TLC, cintilografia pulmonar quantitativa, TC de torax Densitometria óssea de coluna lombar e fêmur DRGE: endoscopia digestiva alta, pH metria Cateterismo cardíaco D e E com medida da PCP e PSAP Avaliação Multiprofissional

Lista de Espera Experiência americana: Lung Allocation Score (LAS) desde Maio de 2005, escore de 0 a 100 Mortalidade em lista de espera Idade IMC Diabetes Classe Funcional CVF PASP Oxigênio suplementar (l/min) Distância no TC6M PaCO2 Diagnóstico Sobrevida 1 ano pós transplante Idade Creatinina Classe Funcional CVF PCP Ventilação Mecânica Diagnóstico Am J Transplant 2006;6:1212-1227

Tempo de Espera em Lista SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Mortalidade em Lista D. FPI C. FC B. HP A. DPOC SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Mortalidade em Lista SRTR & OPTN Annual Data Report 2012

Situação Atual da Bahia Hospital Ana Nery

Equipe Multiprofissional Cirurgião Torácico Gustavo Fortunato Pneumologistas Manuel Ribeiro Neto Sérgio Jezler Fisioterapeutas Hugo Bittencourt Noelia Gonçalves Assistentes Sociais Milena Britto Simone Meneses Enfermeira Maíra Costa Ferreira Nutricionista Roberto Fernandes Psicóloga Sara Brandão Farmacêutico Willian Abreu Secretária (3117-1976) Aline Santana

Ambulatório Pré-Transplante Duração: 1 ano e meio Pacientes: 14 Média de idade: 42 anos Mulheres 9 (64%), Homens 5 (36%) Fibrose Pulmonar 6 (43%), Hipertensão Pulmonar 3 (22%), Bronquiectasia 2 (14%), Enfisema 1 (7%), LAM 1 (7%), Silicose 1 (7%) 70% NYHA III, 30% NYHA IV VEF1 médio 38%, CVF média 45% Média TC6M: 235 metros Mortalidade: 35%

Agradecimento Enfermeira Cirurgião Torácico Nutricionista Maíra Costa Ferreira Nutricionista Roberto Fernandes Psicóloga Sara Brandão Farmacêutico Willian Abreu Secretária (3117-1976) Aline Santana Cirurgião Torácico Gustavo Fortunato Pneumologista Sérgio Jezler Fisioterapeutas Hugo Bittencourt Noelia Gonçalves Assistentes Sociais Milena Britto Simone Meneses