Rafael Stelmach Disciplina de Pneumologia FMUSP Grupo de Doenças Obstrutivas Rafael Stelmach Disciplina de Pneumologia FMUSP Grupo de Doenças Obstrutivas Asma e Doença do Refluxo Gastro Esofágico (DRGE) Associação ou Coincidência

Considerando dados epidemiológicos mostram que 9-10% população tem asma* e 7-20% população americana** tem sintomas DRGE, na sua opinião, qual afirmação melhor se aplica a associação entre elas: *Behavioral risk factor surveillance system survey data. U.S. Centers for Disease Control and Prevention; Data on line. **Locke GR 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County Minnesota. Gastroenterology 1997; 112:1448–1456.

a)Trata-se de uma coincidência epidemiológica b)Fazem parte da mesma síndrome inflamatória sistêmica c)Decorrem de uma relação causa-efeito porque asmáticos tem mais DRGE d)Até o momento não há evidencia da relação fisiopatológica entre elas

Em alguns estudos, até 80% dos asmáticos tem diagnóstico clínico de DRGE. Estes achado fizeram com que as diretrizes de asma mais recentes (NHL Expert Panel 2007) propusessem:

a)Asmáticos não controlados, mesmo assintomáticos para DRGE, devem receber tratamento com IBP b)Asmáticos não controlados, mesmo assintomáticos para DRGE, devem realizar exames diagnósticos c)Asmáticos não controlados, sintomáticos para DRGE, não devem receber tratamento com IBP antes de realizar exames diagnósticos d)Asmáticos sintomáticos para DRGE, controlados ou não, não devem receber tratamento com IBP

National Heart Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda,. National Heart Lung and Blood Institute; Report No The Expert Panel recommends – medical management of GERD be instituted for patients who have asthma and complain of frequent heartburn or pyrosis, particularly those who have frequent episodes of nocturnal asthma (Evidence B). – for patients who have poorly controlled asthma, particularly with nocturnal component, investigation for GERD may be warranted even in the absence of suggestive symptoms (Irwin et al. 1989; Kiljander et al. 1999).

Na patogênese da relação Asma -DRGE qual das hipóteses a seguir é a mais aceita:

a)Microaspirações de ácido seguidas de reação inflamatória b)Broncoespasmo e hiperreatividade brônquica causada por reflexo vagal c)Hiperinsuflação asmática e drogas anti- asmáticas propiciam alteração do esfincter inferior do esôfago d)Todas as alternativas acima estão corretas

Histórico fisiopatologia Asma-DRGE Microaspirações – Jack CI. Simultaneous tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastro- oesophagealreflux. Thorax 1995; 50:201–204. Reflexo Vagal: – Wu DN. Effects of esophageal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma. Chest 2000; 118:1553–1556. Alteraçôes esfincter esofagiano – Zerbib F. Effects of bronchial obstruction on lower esophageal sphincter motility and gastroesophageal reflux in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1206–1211.

Nos anos 90, o tratamento de asmáticos com IPB foi testado em vários estudos. O que estes estudos mostraram:

a)Resultados consistentes de melhora da função pulmonar b)Resultados consistentes de melhora de sintomas c)Resultados pouco consistentes clinica e funcionalmente d)Ausência de resultados

Parsons JP &Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:60–63

Baseado neste estudos iniciais, a análise sistemática da Cochrane sobre o tratamento de DRGE em asmáticos (Gibson 2000) recomendou:

a)Tratar DRGE para obter o controle da asma b)Não tratar DRGE porque esta não interfere no controle da asma c)Usar IPB mais potente para obter controle da asma d)Realizar estudos clínicos aleatorizados e controlados por maior tempo e com número maior de pacientes

Gibson PG. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD Main results Twelve trials met the inclusion criteria. Interventions included proton pump inhibitors (n=6), histamine antagonists (n=5), surgery (n=1) and conservative management (n=1). Treatment duration ranged from 1 week to 6 months. Anti-reflux treatment did not consistently improve lung function, asthma symptoms, nocturnal asthma or the use of asthma medications. Authors' conclusions In asthmatic subjects with gastro-oesophageal reflux, (but who were not recruited specifically on the basis of reflux-associated respiratory symptoms), there was no overall improvement in asthma following treatment for gastro-oesophageal reflux. Subgroups of patients may gain benefit, but it appears difficult to predict responders.

Considerando que a pHmetria é o padrão ouro para o diagnóstico de DRGE, pacientes asmáticos não controlados:

a)Sintomáticos (DRGE) ou não podem ou não ter pHmetria positiva b)Se sintomáticos (DRGE) tem pHmetria positiva, dispensado sua realização c)pHmetria negativa indica ausência de DRGE d)O resultado da pHmetria não muda a conduta

Efficacy of Esomeprazole for Treatment of Poorly Controlled Asthma 412 patients with minimal or no symptoms of gastroesophageal reflux 40 mg ofesomeprazole twice a day or matching placebo. Mastronarde JG, Efficacy of esomeprazolefor treatment of poorly controlled asthma.N Engl J Med 2009; 360:1487–1499.

Recentemente surgiu o conceito de DRGE proximal, independente da distal, para explicar a variabilidade de sintomas respiratórios. Este conceito mostrou que:

a)DRGE distal e proximal tratados melhoram o controle da asma b)Mesmo tratando ambos, os resultados sobre o controle da asma ainda são inconsistentes c)O tratamento da DRGE proximal requer tratamento diferenciado da distal d)DRGE proximal não tem correlação com a distal

Effects of Asymptomatic Proximal and Distal Gastroesophageal Reflux on Asthma Severity Dimango E. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:809–816.

Conclusões Asma e DRGE parecem ser coincidências Trate primeiro a asma Depois trate o DRGE Siga o paciente