Prurido após uso de Morfina

Morfina Papaver somniferum – Papoula. 1806 – Friedrich Sertürner isola primeiro alcaloide derivado do ópio. Morphium – deus grego do sono Duarte DF. Uma breve história do ópio e dos opioides. Rev Bras Anestesiol 2005;55(1):135-46

História da Morfina “Considero meu dever chamar a atenção para os efeitos terríveis dessa nova substância a fim de que uma calamidade possa ser evitada” Duarte DF. Uma breve história do ópio e dos opioides. Rev Bras Anestesiol 2005;55(1):135-46

História da Morfina Guerra do ópio Guerra civil americana Duarte DF. Uma breve história do ópio e dos opioides. Rev Bras Anestesiol 2005;55(1):135-46

História da Morfina 1973 - receptores de opióides: mu (μ), delta (δ) e kappa (κ) são descobertos. 1975 - descoberta dos ligantes endógenos: encefalinas, endorfina e dinorfina. Duarte DF. Uma breve história do ópio e dos opioides. Rev Bras Anestesiol 2005;55(1):135-46

Morfina Utilizado em pacientes com: Dor crônica Dor aguda intensa Potencializador dos anestésicos (maior relação com o prurido). George RB, et al.Serotonin receptor antago-nists for the prevention and treatment of pruritus, nausea, and vomiting in women undergoing cesarean delivery with intra-thecal morphine: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2009;109:1606–1611.

Prurido - Mecanismo O mecanismo do prurido induzido por morfina é incerto. - Ação no sistema nervoso central no “centro do prurido” que interage com o nervo trigêmio. - Possível relação com histaminas. George RB, et al.Serotonin receptor antago-nists for the prevention and treatment of pruritus, nausea, and vomiting in women undergoing cesarean delivery with intra-thecal morphine: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2009;109:1606–1611.

Prurido – Quando suspeitar? - Confirmar uso do medicamento - Início: 30 – 180 minutos após a exposição - Prurido é iniciado em localização inervada pelo nervo trigêmio KOLM, André, et al. Profilaxia do Prurido Causado pela Administração Subaracnóidea de Sufentanil: Efeitos do Droperidol, da Nalbufina, do Ondansetron e da Combinação Deles. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2006, 56.1: 28-33

Prurido - Gravidade Escala de 4 pontos: 0 = nenhum prurido 1 = perioral 2 = difusa moderada 3 = difusa intensa - A gravidade não tem relação com a dose de morfina administrada George RB, et al.Serotonin receptor antago-nists for the prevention and treatment of pruritus, nausea, and vomiting in women undergoing cesarean delivery with intra-thecal morphine: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2009;109:1606–1611.

Prurido - Tratamento O prurido é uma comorbidade não letal que desencadeia incômodo para o paciente. IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO: 1- Bem estar do paciente 2- Diminuir dias de internação: ECONOMIA! KOLM, André, et al. Profilaxia do Prurido Causado pela Administração Subaracnóidea de Sufentanil: Efeitos do Droperidol, da Nalbufina, do Ondansetron e da Combinação Deles. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2006, 56.1: 28-33

Prurido - Tratamento - Tentativa falha de profilaxia: 1- Epinefrina 2- Proporfol 3- Clonidina 4- Hidroxizine 5- Prednisona - Estudos não mostraram benefício e está contraindicado até o momento. Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57.

Prurido - Tratamento - Estudos ainda são realizados para a definição do melhor tratamento. - Classes de medicamentos em pesquisa: 1- Antagonistas do μ 2- Agonista nos receptores κ e antagonista parcial dos receptores μ 3- Antagonista do receptor 5-HT3 da serotonina Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57.

Tratamento - Antagonistas do μ Naloxana – Comprovado efeito antipruriginoso, mas há risco de inverter a analgesia. Não exceder 2 mg/kg. Naltrexona – Doses baixas (3mg) não foram eficazes, necessitando de altas doses (6 – 9mg). Apresentou maior regressão da analgesia. Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57.

Tratamento - Agonista nos receptores κ e antagonista parcial dos receptores μ Nalbufina – Atividade antipruriginosa confirmada. Estudos avaliam doses diferentes – não há como determina-la Há maior controle da dor. Queixa de sonolência. Pentazocina – Resposta antipruriginosa satisfatória com 15mg – há diversos estudos testando outras doses. Efeitos colaterais são sedação, sudorese, vômitos e quando em altas doses (60mg) presença de ansiedade e alucinações. 1 2 1 - Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57. 2- Tamdee D, et al. A randomi-zed controlled trial of pentazocine versus ondansetron for the treatment of intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109: 1606–1611.

Tratamento - Antagonista do receptor 5-HT3 da serotonina Ondasetrona - Estudos testam esse medicamento – acreditam que o prurido tenha relação com a liberação de serotonina. - Está indicada para tratamento do prurido leve (perinasal/perioral), mas o tratamento é refratário nos casos graves. 1 2 1- George RB, et al.Serotonin receptor antago-nists for the prevention and treatment of pruritus, nausea, and vomiting in women undergoing cesarean delivery with intra-thecal morphine: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2009;109:1606–1611. 2 -Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57.

Conclusão - A literatura não mostrou um padrão para a profilaxia/tratamento. - Para prurido leve os Antagonistas do receptor 5-HT3 da serotonina são eficazes. - Casos graves são controlados com Antagonistas do μ que devem ser iniciados em doses baixas com aumento gradativo até resolução do quadro. - Agonista dos receptores κ e antagonista parcial dos receptores μ mostraram ação antipruriginosa. A falta de estudos impede a segurança da prescrição da dose.

Questão 1 Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo (São Paulo) - A complicação precoce mais frequente da anestesia raquidiana é: a) vômito b) cefaleia c) hipotensão d) prurido e) cianose

Comentário A anestesia raquimedular gera um bloqueio simpático, que promove de IMEDIATO uma redução na pressão arterial de cerca de 20%.

Questão 2 Universidade Federal de São Paulo – O efeito de analgésicos opioides depende do tipo de afinidade pelo receptor. Qual dos relacionados a seguir apresenta uma ação antagonista? a) Codeína b) Morfina c) Fentanila d) Naloxona e) Meperidina

Comentário Naloxone (Narcan) é um antagonista competitivo dos três receptores opióides: mu, delta e kappa.

Questão 3 Hospital Angelina Caron (Paraná) – Assinale a alternativa que contém a região de maior absorção de anestésico local. a) Epidural b) Intercostal c) Plexo braquial d) Caudal e) Subcutâneo

Comentário Ordem: intercostal > caudal > peridural lombar > plexo braquial > ciaticofemoral. Velocidade da absorção do anestésico depende da massa administrada e da vascularização do local de injeção.

Referências 1- Duarte DF. Uma breve história do ópio e dos opioides. Rev Bras Anestesiol 2005;55(1):135-46 2- George RB, Allen TK, Habib AS. Serotonin receptor antago-nists for the prevention and treatment of pruritus, nausea, and vomiting in women undergoing cesarean delivery with intra-thecal morphine: a systematic review and meta-analysis.Anesth Analg 2009;109:174–82 3- Kolm, André, et al. Profilaxia do Prurido Causado pela Administração Subaracnóidea de Sufentanil: Efeitos do Droperidol, da Nalbufina, do Ondansetron e da Combinação Deles. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2006, 56.1: 28-33 4- Tamdee D, Charuluxananan S, Punjasawadwong Y, Tawichasri C, Patumanond J, Sriprajittichai P. A randomi-zed controlled trial of pentazocine versus ondansetron for the treatment of intrathecal morphine-induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109: 1606–1611. 5- Kjellberg F, Tramer MR. Pharmacological control of opioid-induced pruritus: a quantitative systematic review of random-ized trials. Eur J Anaesthesiol 2001;18:346 –57.

Obrigada