SARCOMAS DE PARTES MOLES / EXTREMIDADES Guilherme Miguez Costa Médico graduado pela EMESCAM Cirurgião Geral pela UFES/HUCAM Residente em Cancerologia Cirúrgica no Hospital Santa Rita de Cássia

SARCOMAS DE PARTES MOLES Neoplasias originadas de células mesenquimais embrionárias Amplo espectro e grau histológicos Neoplasia rara 1% das neoplasias do adulto / 15% da infância Comportamento biológico variado História natural e resposta ao tratamento ainda incertos

SARCOMAS DE PARTES MOLES ETIOLOGIA Maioria dos casos: sem etiologia definida Doenças predisponentes (HIV e Herpes vírus 8: Kaposi) Outros fatores RxT prévia Drogas carcinógenas Herbicidas Lesão local crônica Linfedema cronico

SARCOMAS DE PARTES MOLES CITOGENÉTICA Confirmação diagnóstica e definição de prognóstico Alterações Genéticas Específicas Simples PNET: t(11;22)(q24;q11.2-12) Sinoviossarcoma: t(X;18)(p11.2;q11.2) Alterações Genéticas Complexas e inespecíficas

SARCOMAS DE PARTES MOLES CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA Analise morfológica pela histologia Imuno-histoquímica (IHQ) Citogenética Testes moleculares Mais de 50 subtipos

GRADUAÇÃO Distinção de risco para Metástases Define benefícios da adjuvância Mais Utilizados AMERICAN JOINT COMMITTE ON CANCER (AJCC) G1/G2 – Baixo Grau G3/G4 – Alto Grau NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI Norte Americano)* FRENCH FEDERATION OF CANCER CENTERS (FNCLC) * *Ambos: Tipo histológico e Necrose FNCLC: Grau de diferenciação / Numero de mitoses

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Crescimento de tumoração em qualquer localização Coxa, glúteo e inguinal = 46% MMSS = 13% Retroperitônio = 13% Cabeça e Pescoço = 9% Geralmente indolor Sem violar planos e/ou fáscia Rara disseminação nodal Disseminação geralmente hematogênica (pulmões = 10 – 80%) Retroperitônio = Peritônio e fígado

PROPEDEUTICA ANAMNESE + EX. FÍSICO RADIOGRAFIA RNM TC Invasão Óssea Calcificações tumorais RNM Partes moles, Fáscia, Nervos, Órgãos adjacentes) – PADRÃO OURO Extremidades, tronco, cabeça e pescoço TC Ossos, linfonodos regionais, áreas de necrose Retroperitonio

PROPEDEUTICA PESQUISA DE METÁSTASES PET e PET-CT TC Tórax (Parenquima e linfonodos) Sempre que Tu > 5cm PET e PET-CT Predizer potencial maligno, prognóstico e resposta á QT Detecta doença á distancia Distingue Tu benigno de sarcomas (maior Sensibilidade para Alto Grau)

ESTADIAMENTO Tumor Primário (T) Linfonodos Regional (N) T1 -O tumor tem até 5 cm de diâmetro. T1a - O tumor está localizado próximo a superfície do corpo. (sucutaneo) T1b - O tumor está localizado mais profundamente no membro ou abdome. (parcial ou completamente no interior de um ou mais grupos musculares. T2 - O tumor tem mais de 5 cm de diâmetro. T2a -O tumor está localizado próximo a superfície do corpo. T2b - O tumor está localizado mais profundamente no membro ou abdome. Linfonodos Regional (N) N0 - Ausência de linfonodo comprometido. N1 – Linfonodos comprometidos. Metástase à Distância (M) M0 - Ausência de metástase à distância. M1 - Metástase à distância.

ESTADIAMENTO Estágio IA - T1, N0, M0, G1 ou GX. Estágio IB - T2, N0, M0, G1 ou GX. Estágio IIA - T1, N0, M0, G2 ou G3. Estágio IIB - T2, N0, M0, G2. Estágio III - T2, N0, M0, G3 ou Qualquer T, N1, M0, qualquer G. Estágio IV - Qualquer G, qualquer T, qualquer N, M1.

BIÓPSIA BIÓPSIA INCISIONAL RM deve ser realizada de rotina quando lesão profunda planejamento de biópsia / Avaliação do feixe vasculo-nervoso Sítio de biópsia = ressecção em bloco com peça cirúrgica BIÓPSIA INCISIONAL Incisão longitudinal sobre a massa Violar um único musculo / compartimento Incisão na pseudocapsula Hemostasia rigorosa Maior amostra = maior acurácia Congelação = avalia adequação do material Desvantagem = Maior contaminação dos tecidos do que PAAF ou agulha grossa

BIÓPSIA BIÓPSIA POR AGULHA GROSSA Trucut Fragmento > HPT, IHQ e Citogenética Alta acurácia para tipo histológico e grau de diferenciação Baixa morbidade, baixo custo Não define diagnóstico em 20% Falho para tumores mixoides TC / US melhoram a precisão, principalmente lesões profundas, císticas ou com necrose

BIÓPSIA PAAF (Biópsia por Agulha Fina) Biópsia Excisional Procedimento simples, baixa morbidade e contaminação dos tecidos Baixa precisão para tipo histológico e grau de diferenciação Indicada para avaliação linfonodal e de recidivas Biópsia Excisional Aumenta riscos de tratamento inadequado e sequelas Grande contaminação de tecidos vizinhos Não traz margens inadequadas Celulas neoplásicas residuais em 50% dos pacientes Indicado para massas superficiais < 3cm

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 1) TUMORES FIBRO – HISTIOCÍTICOS MALIGNOS Histogênese incerta Dupla linhagem celular Uma com diferenciação fibroblástica Uma com diferenciação histiocítica verdadeira Forma mais comum de sarcoma de partes moles

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 1) TUMORES FIBRO – HISTIOCÍTICOS MALIGNOS FIBRO – HISTIOCITOMA MALIGNO PLEIOMÓRFICO Subtipo mais comum > 40 anos Membros inferiores – estruturas profundas Crescimento rápido associado á dor 5% meta pulmonar Agressivos, alta recidiva local – SOBREVIDA 5 anos = 50 – 60%

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 1) TUMORES FIBRO – HISTIOCÍTICOS MALIGNOS FIBRO – HISTIOCITOMA MALIGNO COM CÉLULAS GIGANTES Raros Comuns em idosos Prognóstico semelhante ao pleomórfico Numerosas células gigantes com aparência osteoclástica e células ovoides ou fusiformes IHQ inespecífica

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 1) TUMORES FIBRO – HISTIOCÍTICOS MALIGNOS FIBRO – HISTIOCITOMA MALIGNO INFLAMATÓRIO Mais raro Retroperitonio – Grandes massas retroperitoniais Sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento, leucocitose, reação leucemóide) Prognóstico ruim / doença metastática Sobrevida em 5 anos = 33% IHQ inespecífica / diagnóstico de exclusão

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS Presença de lipoblastos (uni ou multivacuolados) Univacuolados = Morfologia em anel de sinete Classificação IMS Bem diferenciado Mixoide Pleomorfico Desdiferenciados Misto

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS LIPOSSARCOMA BEM DIFERENCIADO (TUMOR LIPOMATOSO ATÍPICO) 40-45% dos lipossarcomas Malignididade intermediária / Localmente agressivo Adultos 40-60 anos Tecidos moles profundos de membros, retroperitônio e mediastino Crescimento lento e indolor / Assintomático Metástase = áreas de desdiferenciação (20% retroperitônio / 2% em membros) Retroperitonio = alta recidiva peritoneal IHQ inespecífica Mortalidade: 80% retroperitônio, 0% em membros

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS LIPOSSARCOMA MIXÓIDE / CÉLULAS REDONDAS Segundo mais comuns (40-50%) Extremidadess (coxa) 40 – 50 anos de idade Recidiva local – 1/3 metástase a distancia pouco usual (não pulmonar) IHQ – não é necessária

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS LIPOSSARCOMA PLEOMÓRFICO Mais raro (5%) Neoplasia alto grau de células fusiformes pleomórficas > 50 anos de idade Geralmente membros Metástases 30-50% Mortalidade = 40-50%

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS LIPOSSARCOMA DESDIFERENCIADO Ocorre em 10% dos lipossarcomas bem diferenciados Tempo dependente Mais frequente no retroperitônio Maior tendência á recidiva local (40%) Maior potencial metastático (15-20%) IHQ é útil para demonstrar áreas com diferenciação divergente

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS LIPOSSARCOMA MISTOS Raros Retroperitonio e cavidade abdominal Idosos Lipossarcoma mixoide e outro tipo bem diferenciado / pleomorfico Com ou sem desdiferenciação

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 2) LIPOSSARCOMAS

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 3) SARCOMAS FIBROBLÁSTICOS / MIOFIBROBLÁSTICOS FIBROSSARCOMA Adulto = AGRESSIVO // Infantil = bom prognóstico Recidiva local = 12-79% // Metástase 9-63% (pulmão e ossos) Metástase é grau dependente Tecidos moles profundos das extremidades, tronco, cabeça e pescoço Raros no retroperitônio Células fibrolásticas fusiformes, arranjado angulado (“espinha de peixe”)

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 3) SARCOMAS FIBROBLÁSTICOS / MIOFIBROBLÁSTICOS FIBROSSARCOMA (VARIANTES) Mixofibrossarcoma = IDOSOS Fibrossarcoma Epitelioide Esclerosante Extremidades inferiores / inserção dos membros Recidiva local = 50% // Metástase = 40%/8 anos (pulmão, pleura, ossos) Mortalidade = 50%/11 anos TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO E HEMANGIOPERICITOMA Padrão vascular ramificado (“chifre de veado”) Benigno (10-15% são agressivos) Sind. Paraneoplasica = hipoglicemia (produtor insulina-like)

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 3) SARCOMAS FIBROBLÁSTICOS / MIOFIBROBLÁSTICOS TUMOR MIOFIBROBLÁSTICO DE BAIXO GRAU Carece de consenso diagnóstico (grande variedade) Adultos Extremidades, língua e cavidade oral SARCOMA FIBROBLÁSTICO MIXOINFLAMATÓRIO ADULTOS 40-50 anos MÃOS E PÉS Recidiva local = 20-70% // Metastiza para linfonodos e pulmões (2%) Crescimento infiltrativo (adiposo subcutaneo e articulações)

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 3) SARCOMAS FIBROBLÁSTICOS / MIOFIBROBLÁSTICOS SARCOMA FIBROMIXOIDE DE BAIXO GRAU Adultos jovens Tecidos profundos de tronco e extremidades proximais Recidivas locais (9-68%) // Metástases á longo prazo (6-41%) Mortalidade de 2 á 18%

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 4) SARCOMAS VASCULARES HEMANGIOENDOTELIOMAS Comportamento biológico incerto Pode ser localmente agressivo ou potencialmente metastático ANGIOSSARCOMA DE PARTES MOLES SARCOMA DE KAPOSI Francamente MALIGNOS

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 4) SARCOMAS VASCULARES HEMANGIOENDOTELIOMAS Raros Localmente agressivos // Baixo potencial metastático Subtipos Hemangioendotelioma kaposiforme Hemangioendotelioma retiforme Angioendotelioma Papilar Intralinfático Hemangioendotelioma composto Hemamgioendotelioma EPITELIOIDE

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 4) SARCOMAS VASCULARES SARCOMA DE KAPOSI Origem endotelial Localmente agressivo Lesões cutâneas múltiplas – manchas, placas ou nódulos Pele, mucosas, linfonodos e órgãos internos Subtipos - Clássico indolente - Forma Africana Endêmica - Iatrogênico (transplantados ou tto com imunossupressores) - Associado á HIV/AIDS (mais agressivo) Associados á infecção pelo HHV8

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 4) SARCOMAS VASCULARES SARCOMA DE KAPOSI

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 4) SARCOMAS VASCULARES ANGIOSSARCOMA DE PARTES MOLES Células fusiformes ou epitelióides Raros / incidência em idosos Lesões cutâneas com Linfedema Altamente agressivas // Alta recorrência local // Alto potencial metastático Mortalidade = 50% em 1 ano

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 5) SARCOMAS COM DIFERENCIAÇÃO MUSCULAR (RABDOMIOSSARCOMA) 20% dos sarcomas de partes moles EMBRIONÁRIO – Crianças Celulas mesenquimais primitivas esqueléticas Menos agressivas que o Alveolar ALVEOLAR – Crianças Celulas pequenas e redondas com diferenciaçõa para musculatura esquelética Alto Grau, agressivas PLEOMÓRFICO – Adultos Células indiferenciadas redondas ou fusiformes Raros Alto grau, prognóstico ruim // Mortalidade = 74%

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 6) LEIOMIOSSARCOMA Células fusiformes Adultos de meia idade ou idosos Frequentes no retroperitônio e grandes vasos Podem haver áreas desdiferenciasdas

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 7) SARCOMAS COM DIFERENCIAÇÃO NEURAL Tumor maligno de bainha de nervo periférico Celulas fusiformes (95%) ou epitelióides (5%) Origem em nervos principais profundos Associados á neurofibromatose tipo 1 Sobrevida 75% em 5 anos (se originado de neurofibroma benigno) 30% em 5 anos (se associados á neurofibromatose tipo 1)

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 7) SARCOMAS COM DIFERENCIAÇÃO NEURAL Tumor maligno de bainha de nervo periférico

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 8) OSTEOSSARCOMAS (EXTRAESQUELETICO) Rarros Formação óssea neoplásica diretamente da célula tumoral Adultos Partes moles de extremidades (coxa) Osteoblástico, condroblástico, fibroblástico, entre outros. Ruim prognóstico // Sobrevida 5 anos = 25%

PATOLOGIA – TIPOS HISTOLÓGICOS 9) CONDROSARCOMAS (EXTRAESQUELETICO) Neoplasia de componente cartilaginoso Geralmente bem diferenciada Curso clínico mais agressivo que a óssea Condrossarcoma Mixóide Rara < 3% dos sarcomas Crescimento lento, sobrevida longa, recidivas e metástases em 5% IHQ inespecífico Condrossarcoma Mesenquimal Mau prognóstico Positividade para CD99 e S1000

PROGNÓSTICO Grau de diferenciação Tamanho Pleomorfismo nuclear Indice mitótico Grau de celularidade Grau de necrose Aspecto de crescimento Outros Invasão Óssea e Neurovascular Marcadores Moleculares Estadiamento Equipe treinada multidisciplinar

TRATAMENTO CIRÚRGICO Tratamento por profissionais experientes em centros de referencia Tratamento muldidiciplinar promove redução de recidiva local, morbidade, melhora da sobrevida e qualidade de vida Tratamento individualizado de acordo com a localização, tamanho e grau de diferenciação Margens comprometidas = pior prognóstico

TRATAMENTO CIRÚRGICO Margens comprometidas = pior prognóstico Intralesional: Margem com transecção do tumor (R2) Marginal: Margem determinada por pseudo-capsula tumoral Recidiva local elevada Alergada: Margem de tecido normal, porem no mesmo compartimento Recidiva local baixa Radical: Remoção de todo compartimento afetado Recidiva local é muito baixa

SARCOMAS DE PARTES MOLES Desafio: Sobrevida + sobrevida x Morbidade + função Local de bx deve ser ressecado em bloco Margens x Recidiva local Margens exíguas = 60-90% Cirurgias radicais = 8-30% Cirurgias compartimentais = 10-20% Margens negativas > 1cm Excessão: osso, nervo, grandes vasos e fascia; RxT

SARCOMAS DE PARTES MOLES Cirurgia x Radioterapia Melhor controle local RxT adjuvante para pacientes com margens positivas Recomendação NCCN Baixo grau: Cirurgia isolada se margens > 1cm Baixo grau e margem < 1cm (>5cm): RxT Adjuvante Alto grau (qualquer tamanho) : Rxt Neo ou Adjuvante

SARCOMAS DE PARTES MOLES Linfonodos Regionais Metastáticos (Estadio III AJCC) Baixa incidência de disseminação linfonodal (<5%) Excessão: Sinovial, epiteloide, células claras, rabdomio e sarcomas vasculares Boa sobrevida com linfadenectomia Sobrevida global até 71% em 5 anos Sobrevida média de 16,4 meses

SARCOMAS DE PARTES MOLES Linfonodos Regionais Metastáticos (Estadio III AJCC)

SARCOMAS DE PARTES MOLES Doença Avançada (Estadio IV AJCC) Opções: Ressecção QT QT+RxT Metástase confinada á um único órgão: ressecção Metástase disseminada: QT ou cirurgia paliativa

SARCOMAS DE PARTES MOLES Sarcoma de tronco Raros (6%) Comportamento semelhantes á sarcoma de extremidades Tto escolha: Cirurgia Cirurgia conservadora + RxT Cirurgia alargada

SARCOMAS DE PARTES MOLES DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS Localmente agressivo Recidiva local até 50% Margens 2-5% // Cirurgia de Mohs Radioterapia: controverso Metastáticos ou irressecáveis: Imatinib (limitado)

SARCOMAS DE PARTES MOLES DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS

SARCOMAS DE PARTES MOLES TUMOR DESMOIDE Fibromatose agressiva, musculoaponeurótica profunda ou Fibrossarcoma grau I Comportamento local agressivo Sem potencial de acometimento á distancia Tratamento essencial: Cirurgia Terapia sistêmica: Tamoxifeno, AINES (Sulindaco) Imatinibe, QT RxT

SARCOMAS DE PARTES MOLES TUMOR DESMOIDE Fibromatose agressiva, musculoaponeurótica profunda ou Fibrossarcoma grau I Comportamento local agressivo Sem potencial de acometimento á distancia Tratamento essencial: Cirurgia Terapia sistêmica: Tamoxifeno, AINES (Sulindaco) Imatinibe, QT RxT