AVC HEMORRÁGICO Mariana Carneiro Lopes – Acadêmica Medicina Hospital Israelita Albert Sabin

1. Prevenção Controle de hipertensão Cessar tabagismo Screening da população de alto risco (incerto) com exame de imagem não invasivo, apesar da angiografia ser padrão ouro diagnóstico

2. História Natural e Evolução da HSA A gravidade do sangramento inicial é o mais importante indicador da evolução da HAS Aneurisma roto, não tratado tem 3 a 4 % de chance de ressangramento em 24 h Na triagem dos pacientes para reparo do aneurisma devem ser considerados: gravidade do sangramento inicial, intervalo de admissão, pressão arterial, sexo, características aneurismáticas, hidrocefalia, angiografia precoce e presença de drenagem ventricular

3. Manifestações e Diagnóstico “Pior dor de cabeça da minha vida” A maioria é assintomático até romper O início da cefaléia pode estar acompanhado de náuseas, vômitos, rigidez de nuca, queda do nível de consciência ou déficit neurológico focal Sangramento sentinela: 2 a 8 semanas antes Convulsão em 20% dos pacientes após HAS, principalmente nas primeiras 24 h, associada à hemorragia intracerebral, hipertensão e aneurisma de ACM e ACA Diagnóstico: TC crânio sem contraste, sensibilidade de 98 a 100% nas primeiras 12 h Punção Lombar se TC sem imagem de sangramento Angiografia para teste inicial de localização e identificação do aneurisma Angioressonância e angiotomografia não substituem angiografia

4. Cuidados Pré-operatórios Assegurar via aérea adequada e controle hemodinâmico Fatores que influenciam prognóstico Escala de Hunt e Hess, Fisher, Glasgow Escala de Hunt-Hess I – Assintomático ou cefaléia moderada II – Cefaléia de grande intensidade III – Torporoso, sonolento, déficit motor IV – Coma (GCS < 9) V – Coma com postura patológica (GCS <6) – 97% de mortalidade, sem recuperação funcional Fisher I – CT normal Fisher II – Lâmina de sangue menor que 10 mm de altura em cisternas verticais Fisher III – Lâmina de sangue maior que 10 mm de altura em cisternas verticais Fisher IV– Hemoventrículo ou hematoma

5. Prevenção de Ressangramento Repouso Se PA elevada usar agentes intravenosos de infusão contínua Monitoramento Hemodinâmico Agentes antifibrinolíticos por curto tempo - recentes evidências

6. Tratamento Cirúrgico e Endovascular Guglielmi detachable coils – “molas” são introduzidas por microcatéter dentro do aneurisma e induzem trombose Complicação: perfuração do aneurisma em 2,4% e evento isquêmico em 8,5% dos casos Se houver disponibilidade do procedimento cirúrgico de clipagem ou endovascular, este pode ser mais benéfico Tratamento precoce reduz risco de ressangramento Relização de procedimento cirúrgico ou endovascular sempre que possível

7. Manejo Anestésico Minimizar o nível e duração de hipotensão intraoperatória Indução de hipotermia (Não é indicada de rotina)

8. Vasoespamo 30 a 70% dos pacientes, 3 a 5 dias após hemorragia e resolução gradual em 2 a 4 semanas Manifesta-se por um déficit neurológico isquêmico tardio Elevação inexplicável da PAM como forma de tentativa de autorregulação do fluxo cerebral Monitoramento por Doppler transcranial é controverso, pode ser mascarado pela terapia 3 H Angiografia ainda é usada para diagnóstico em muitos locais Metas do tratamento: reduzir danos causados pela isquemia através do controle da pressão intracerebral, redução da taxa de consumo de oxigênio e melhora do fluxo cerebral (hipervolemia, hipertensão e hemodiluição)

- Riscos da terapia hemodinâmica: falência cardíaca, distúrbios eletrolíticos, edema cerebral, discrasia por diluição de fatores de coagulação e ruptura de aneurismas – Logo, não é recomendada como profilaxia de rotina Evitar hiperglicemia, acidose, flutuações eletrolíticas, hipóxia, hipertermia e hipomagnesemia Nimodipina reduz morbidade e apresenta melhora funcional Tratamento com aspirina e enoxaparina se mostrou ineficiente na redução de vasoespasmo e redução de sequelas neurológicas Antagonistas de endotelina e nitroglicerina têm se mostrado promissores, assim como as estatinas Técnicas endovasculares para dilatação mecânica através de angioplastia por balão inserido por microcateter se mostraram efetivas em reverter vasoespasmo em grandes vasos proximais de parece muscular resistente Riscos: oclusão ou ruptura do vaso, formação de trombo e desfazer clipagem de aneurisma

9. Hidrocefalia 20 a 30% dos pacientes em 72 h Geralmente é acompanhada de sangramento intraventricular Drenagem de líquor é recomendada nos casos crônicos sintomáticos Ventriculostomia pode ser benéfica nos pacientes com queda do nível de consciência e ventriculomegalia

10. Convulsões 6 a 18% Uso profilático de anticonvulsivantes não é esclarecido, mas pode ser considerado precocemente Fatores de risco: aneurisma de ACM, hematoma intraparenquimatoso e hipertensão

11. Hiponatremia e Hipovolemia Hiponatremia em 10 a 30% Mais frequente em aneurismas de comunicante anterior e hidrocefalia Evitar administração de fluidos hipotônicos em grande quantidade e hipovolemia Pode ser considerado uso de fludrocortisona e solução salina para correção da hiponatremia

Referência Bibliográfica Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association Stroke 2009;40;994-1025; originally published online Jan 22, 2009