INSUFICIÊNCIA ADRENAL E USO DE CORTICÓIDE EM UTI Catarine Teles Farias Britto R2 Clínica Médica

Anatomia e Histologia Mayo Foundation for Medical Education and Research.

Anatomia e Histologia aldosterona cortisol androgênios catecolaminas

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal Williams Textbook of Endocrinology

Efeitos Fisiológicos dos Glicocorticóides Williams Textbook of Endocrinology

Efeitos Fisiológicos da Aldosterona Wikimedia Commons

Causas de Insuficiência Adrenal Primárias Secundárias e Terciárias Chronic high-dose glucocorticoid therapy Isolated ACTH deficiency Familial cortisol-binding globulin (CBG, transcortin) deficiency Megestrol acetate  Panhypopituitarism  After the cure of Cushing's syndrome  Tumors Infiltrative diseases (sarcoidosis) Cranial radiation Isolated CRH deficiency UpToDate®

Drogas Relacionadas à Insuficiência Adrenal NEJM 2009; 360:2328-2339.

NEJM 2009; 360:2328-2339.

Manifestações Clínicas: Crise Adrenal Em pacientes sem diagnóstico prévio de insuficiência adrenal (IA) primária submetidos a situações de estresse (infecção, cirurgia, trauma); Em pacientes com IA primária conhecida que não ajustou a dose de corticóide durante o estresse, ou que apresentem vômitos persistentes causados por gastroenterite viral ou outras desordens gastrointestinais; Após hemorragia (terapia anticoagulante e coagulopatia) ou infarto adrenal bilateral; Menos freqüente em pacientes com IA secundária ou terciária, podendo ocorrer na apoplexia hipofisária. UpToDate®

Manifestações Clínicas: Crise Adrenal UpToDate®

Manifestações Clínicas: Insuficiência Adrenal Crônica UpToDate®

Manifestações Clínicas: Insuficiência Adrenal Secundária e Terciária Ausência de hiperpigmentação. Ausência de desidratação e hipercalemia; hipotensão menos proeminente. Hiponatremia e expansão volumétrica podem estar presentes, causadas por secreção ou ação inadequada de ADH. Hiponatremia pode ocorrer precocemente e ser a manifestação inicial. Sintomas gastrointestinais são menos comuns. Hipoglicemia é mais comum na IA secundária. Pode haver sintomas de tumores hipotalâmicos/hipofisários e de síndromes genéticas de panhipopituitarismo. UpToDate®

Diagnóstico Laboratorial Demonstrar secreção inapropriadamente baixa de cortisol; Determinar se a deficiência é dependente ou independente de ACTH e avaliar secreção de mineralocorticóide em pacientes em deficiência de ACTH; Investigar uma possível causa de desordem primária (ex: histoplasmose, adenoma hipofisário). UpToDate®

Cortisol Basal Cortisol plasmático basal e cortisol livre urinário estão geralmente no limite inferior da normalidade e não podem ser usados para excluir insuficiência adrenal. Uma concentração baixa de cortisol no início da manhã (abaixo de 3 mcg/dl) fornece uma evidência presuntiva de insuficiência adrenal e um valor abaixo de 10 mcg/dl sugere fortemente o diagnóstico. Uma concentração de cortisol salivar às 8h acima de 5,8 ng/ml (16 nmol/l) praticamente exclui insuficiência adrenal, enquanto um valor abaixo de 1,8 ng/ml (5 nmol/l) aumenta a probabilidade de insuficiência adrenal. UpToDate®

Teste de Estímulo com ACTH Sintético Cortisol em 0 e 30-60 minutos Na crise adrenal pode ser realizado após o início da terapia com corticóide desde que: iniciada há poucos dias; não seja usada hidrocortisona (reação cruzada no ensaio do cortisol). 250 mcg de cortrosina normal: pico ≥ 18-20 mcg/dl 1 mcg de cortrosina normal: pico ≥ 17 a 22,5 mcg/dl UpToDate®

IA Secundária e Terciária: ACTH ou no limite inferior ACTH Basal IA Primária: ACTH IA Secundária e Terciária: ACTH ou no limite inferior O ACTH deve ser aferido antes do início da terapia com corticóide ou, nos pacientes em tratamento, ao menos após 24h da última dose de corticóide de curta duração (hidrocortisona) ou um período mais longo para corticóide de longa duração (dexametasona). UpToDate® Williams Textbook of Endocrinology

Teste de Estímulo Prolongado com ACTH As adrenais atróficas da IA secundária e terciária recuperam a capacidade secretória de cortisol se cronicamente estimuladas pelo ACTH, enquanto as adrenais na IA primária estão parcialmente ou completamente destruídas, expostas aos níveis estimulantes máximos de ACTH endógeno e não respondem ao ACTH adicional. Hospitalização e custo. Cortrosina 250 mcg/dia em infusão contínua ou por 8h diárias durante 48h. 17-hidroxicetosteróides ou cortisol urinários e cortisol sérico diariamente. Reposição de corticóide pode ser feita com dexametasona 0,5 a 1mg/dia por pelo menos 24h e durante o teste (não afeta a resposta adrenal ao ACTH e não interfere nas medidas). Há um aumento progressivo na secreção de cortisol na IA secundária e terciária, mas a resposta na IA primária é pequena ou ausente. Limitação: IA secundária e terciária parciais. UpToDate®

cortisol (<5mcg/dl) 11-deoxicortisol (normal >7 mcg/dl) Teste da Metirapona cortisol (<5mcg/dl) 11-deoxicortisol (normal >7 mcg/dl) Ausência de aumento do 11-deoxicortisol: IA primária ou secundária. Resposta do ACTH: IA secundária (10-200pg/ml) x primária (maiores). Como a hipocortisolemia não é um estímulo tão potente para a secreção de ACTH como o stress (hipoglicemia) o teste da metirapona detectará deficiência parcial de ACTH que pode não ser detectada pelo teste da cortrosina ou pelo teste da hipoglicemia induzida pela insulina (ITT). UpToDate® Williams Textbook of Endocrinology

Hipoglicemia Induzida pela Insulina (ITT) Suspeita de deficiência recente de ACTH ou com suspeita de deficiência de GH Cortisol 0, 30, 45, 60, 90 e 120 min Insulina 0,15 U/kg hipoglicemia de 35-40 mg/dl Normal: pico de cortisol ≥ 18 mcg/dl UpToDate® Williams Textbook of Endocrinology

Teste da Corticotropina IA secundária: resposta do ACTH pequena ou ausente. IA terciária: resposta prolongada e exagerada do ACTH. UpToDate® Williams Textbook of Endocrinology

Determinação da Etiologia IA secundária e terciária: RM sela turca e exames de acordo com a suspeita. IA primária: TC abdome, Rx tórax, urocultura para Mycobacterium tuberculosis, biópsia guiada por TC, anticorpos anti-21-hidroxilase, cálcio, fósforo, glicose , TSH, FSH, LH, testosterona. Homens < 15 anos: adrenoleucodistrofia ligada ao X (déficits cognitivos moderados, seguidos por desmielinização progressiva do sistema nervoso central, com diminuição da acuidade visual, surdez central, ataxia cerebelosa, hemiplegia, convulsões e demência conduzindo a um estado neurovegetativo e morte). UpToDate®

Tratamento da Crise Adrenal Hidratação venosa (evitar soluções hipotônicas). Correção dos distúrbios eletrolíticos. Corticóide: Em pacientes sem diagnóstico prévio de IA preferir dexametasona (4 mg bolus). Se K>6mEq/l hidrocortisona é preferível. Corticóide endovenoso 1-3 dias. UpToDate® Williams Textbook of Endocrinology

Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal no Paciente Crítico Citocinas modificam a síntese hormonal da hipófise e adrenais, a sensibilidade tecidual ao corticóide e a ativação periférica do metabolismo do cortisol. O eixo é influenciado pelo fluxo sanguíneo, fatores endoteliais, neurotransmissores e peptídeos. Níveis de cortisol variam amplamente conforme a severidade da doença. Há redução dos níveis de globulina ligadora de corticóide, levando a aumento da fração livre de cortisol. NEJM 2009; 360:2328-2339. Chest 2009; 135:181-193. Crit Care Med 2008; 36:1937-1949. UpToDate®

Diagnóstico de Insuficiência Adrenal Relacionada ao Doente Crítico 250 mcg cortrosina: incremento do cortisol < 9 mcg/dl Cortisol < 10 mcg/dl Teste da cortrosina não deve ser usado para identificar os pacientes com choque séptico que devem receber hidrocortisona. Chest 2009; 135:181-193. Crit Care Med 2008; 36:1937-1949. Surviving Sepsis Campaing. Crit Care Med 2008; 36:296-327.

Uso de Corticóide no Doente Crítico: Sepse Crit Care Med 2008; 36:296-327.

Uso de Corticóide no Doente Crítico: SDRA Melhora da relação FiO2/PaO2, redução dos marcadores inflamatórios, duração da ventilação mecânica e dias de internação na UTI. Não está associado a aumento de sangramentos gastrintestinais e infecções. Metilprednisolona 1 mg/kg/dia em infusão contínua ≥ 14 dias antes da redução. Dose moderada de corticóide pode ser considerada para pacientes com SDRA severa e precoce e antes do 14° dia para pacientes com SDRA não resolvida. Crit Care Med 2009; 37: 1594-1603. Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.

Uso de Corticóide no Doente Crítico: Outras Situações Estudos preliminares sugerem potencial benefício do corticóide em pacientes com pneumonia comunitária severa, insuficiência hepática, pancreatite, bypass cardiopulmonar e desmame de ventilação mecânica. Novos estudos são necessários. Crit Care Med 2008; 36:1937-1949.

Uso de Corticóide no Doente Crítico: Pancreatite Aguda Biliar Critical Care 2009; 13:R123 [Epub ahead of print].

Uso de Corticóide no Doente Crítico: Insuficiência Hepática Gastroenterol Hepatol 2008; 31:606-611. Hepatology 2006; 44:1288-1295. Crit Care Med 2005; 33:12541259. Liver International 2003; 23:71-77.

Uso de Corticóide no Doente Crítico: Insuficiência Hepática Hepatology 2006; 44:1288-1295.

Catarine Teles Farias Britto R2 Clínica Médica COMA MIXEDEMATOSO Catarine Teles Farias Britto R2 Clínica Médica

Introdução Hipotireoidismo severo causando alteração do nível de consciência, hipotermia e outros sintomas. Pode ser consequência de hipotireoidismo severo de longa data ou ser precipitado por um evento agudo (infecção, IAM, AVC, exposição ao frio, hemorragia gastrointestinal), pela administração de drogas (opióides, ansiolíticos, diuréticos, antidepressivos) ou pela suspensão da terapêutica com hormônio tireoideano. Mortalidade: 30-40%. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Manifestações Clínicas UpToDate®

Manifestações Clínicas Neurológicas A maioria dos pacientes não está em coma. Alteração do nível de consciência (prostação, letargia, confusão); Psicose; Crises convulsivas focais ou generalizadas (20-25%), status epiléptico; EEG sem crises: ondas lentas e de amplitude reduzida, raramente com ondas trifásicas; LCR: elevação moderada de proteínas (<100mg/dl). Hipotermia Alteração da termogênese que acompanha a redução do metabolismo. A severidade da hipotermia está relacionada à mortalidade. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Manifestações Clínicas Hiponatremia Presente em aproximadamente metade dos pacientes; Pode contribuir para a alteração do nível de consciência; Alteração da excreção de água livre: SIADH ou alteração da função renal. Hipoventilação Depressão do drive ventilatório com redução da responsividade à hipóxia e hipercapnia; Fraqueza muscular, obstrução mecânica (macroglossia), apnéia do sono. Geralmente seu grau não é clinicamente importante. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Manifestações Clínicas Hipoglicemia Hipotireodismo ou associação com insuficiência adrenal/doença hipotalâmica-hipofisária; Redução da gliconeogênese; Contribuição de infecção e inanição. Alterações Cardiovasculares Hipertensão diastólica; Bradicardia; Redução da contratilidade miocárdica; Redução do débito cardíaco; Hipotensão; Derrame pericárdico; ICC evidente é rara na ausência de doença cardíaca prévia. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Diagnóstico Anamnese + exame físico + exclusão de outras causas de coma (HMC+URC) TSH, T4 livre, cortisol. Teste da cortrosina. A maioria dos pacientes têm hipotireoidismo primário ( ↑TSH ,↓T4 livre). Anemia. CK, LDH e colesterol elevados. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Tratamento Hormônio Tireoideano Corticóide T3: maior atividade biológica, rápido início de ação, alteração na conversão T4 a T3, maior risco de complicações cardiovasculares. 10-20 mcg, seguido de 10 mcg 4/4h por 24h e 10mcg 6/6h por mais 24-48h. T4: intravenoso. Primeira dose 200-400 mcg (peso, idade, risco de complicações). 50-100 mcg/dia. Corticóide Aumento do clearance de cortisol com hormônio tireoidiano e possibilidade de insuficiência adrenal (associada ou relativa devido ao estresse). UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Tratamento Medidas de Suporte Ventilação mecânica; Correção de hipotensão com volume e drogas vasoativas; Aquecimento passivo; Controle glicêmico; Considerar antibioticoterapia empírica; Monitorar arritmias. UpToDate® Rev Port de Endocrinol, Diabet e Metab 2008; 2:93-97. J Intensive Care Med 2007; 22:224-231.

Catarine Teles Farias Britto R2 Clínica Médica CRISE TIREOTÓXICA Catarine Teles Farias Britto R2 Clínica Médica

Introdução Hipertireoidismo x Tireotoxicose x Crise Tireotóxica Causas: doença de Graves (mais comum), adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico, carcinoma tireoidano, adenoma hipofisário secretor de TSH, interferon α. Fatores preciptantes: infecção, tireoidectomia, suspensão de antitireoideanos, cirurgia, trauma, IAM, TEP, cetoacidose diabética, salicilatos, exposição a iodo (exames), iodo 131, administração de amiodarona.

Fisiopatologia Crise tireotóxica raramente se apresenta em doentes com concentrações extremamente elevadas de h. tireoideanos após ingestão acidental de tiroxina exógena. Assim, as concentrações séricas isoladas não permitem o diagnóstico. Aumento rápido e agudo x níveis absolutos. Aumento dos h. tireoideanos livres e da sensibilidade às catecolaminas.

Sinais e Sintomas de Crise Tireotóxica Idosos: apatia, perda de peso, bócio pequeno, FA, fraqueza, confusão. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 663-686.

Avaliação Laboratorial Rev Medicina-Ribeirão Preto 2003; 36: 380-383.

Critérios de Burch e Wartofsky Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22: 263-277.

Tratamento UpToDate®

Tratamento Tionamidas Contrastes ou Soluções Iodadas Inibem a síntese dos hormônios tireodeanos dentro de 1-2h após sua administração. Propiltiouracil (200-300 mg de 6/6 a 4/4h VO, SNE ou retal) Metimazol (30 mg 6/6h VO , SNE ou retal) Contrastes ou Soluções Iodadas Inibem a liberação dos hormônios tireoideanos. Lugol 10 gotas 8/8h (VO ou retal) SSKI 5 gotas 6/6h (VO ou retal) O contraste radiográfico também bloqueia a conversão de T4 para T3 e a ligação do T3 no seu receptor: ácido iopanóico ou ipodato de sódio VO 0,5-1,5 g 12/12h.

Tratamento Glicocorticóides Beta-Bloqueadores Inibem a conversão de T4 em T3 e interferem no processo autoimune. “Hipocortisolismo relativo”. Hidrocortisona 100 mg 8/8h. Dexametasona 2-4 mg 6/6h. Beta-Bloqueadores Controle dos sintomas. Em altas doses o propranolol inibe a conversão de T4 para T3. Propranolol IV (1mg/min), VO ou SNE (60-80mg 4/4h) Esmolol (ataque 25-500 mcg/kg, seguido de 50 mcg/kg/min) Se contra-indicação, considerar diltiazem ou verapamil.

Tratamento Lítio Medidas de Suporte Bloqueia a liberação de hormônios tireoideanos. 300 mg 6/6h. Medidas de Suporte Reposição volêmica; Controle glicêmico; Hipertermia: resfriamento passivo e antitérmicos; Controle da insuficiência cardíaca e arritmias; Correção de distúrbios eletrolíticos; Tratamento de fatores preciptantes.

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