Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental Delirium Profª Drª Valéria de Queiroz Pagnin PhD em Neurobiologia e Clínica dos Transtornos Afetivos Universidade de Pisa - Itália

DELIRIUM Alteração da consciência e da cognição; Desenvolve-se em um curto período de tempo; Curso flutuante (APA)

PREVALÊNCIA DO DELIRIUM NA POPULAÇÃO GERAL 0,4 para indivíduos a partir de 18 anos; 1,1 para indivíduos acima de 55 anos 3

Prevalência do delirium na população hospitalar SITUAÇÃO PREVALÊNCIA (%) Pacientes hospitalizados em geral 10-30 Pacientes com AIDS 20 Cuidados intensivos pós-cirurgia 30 Unidade de cardíaca de tratamento intensivo Pós operatório de cirurgia do quadril 40-50 Pacientes terminais 80 Pós cardiotomia 90 4

QUADRO CLÍNICO Início agudo Curso flutuante Rebaixamento do nível de consciência Déficit de atenção Ilusões Alucinações Insônia Idéias delirantes Piora vespertina ou no escuro 5

SUBTIPOS CLÍNICOS Hiperativos Hipoativos Mistos *Apresentação clínica independe da etiologia e não correlaciona-se com prognóstico. 6

CATEGORIAS (QUIMET ET AL, 2007) Ausência de delirium Delirium clínico (QUATRO OU MAIS SINTOMAS) Delirium subsindrônico ( UM ATÉ TRÊS SINTOMAS) . 7

SUBTIPOS QUANTO A ORIGEM Devido a uma condição médica geral Ex: infecção Induzido por uso de substâncias Ex: cocaína, opióides,etc Múltiplas causas Ex:TCE, doença renal Não especificado 8

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO Aumento de morbidade e mortalidade Preditor de prejuízo cognitivo tardio Aumento de 2 a 6 vezes o risco para demência. 9

COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO Ventilação mecânica (n=224) (Ely et al. JAMA, 2004) SEM ventilação mecânica (n=261) (Thomas et al, 2005) 81% Delirium 48% Delirium Maior permanência na UTI Maior taxa de mortalidade nos 6 meses seguintes a internação. Pacientes em delirium eram os mais idosos.

FISIOPATOLOGIA Desequilíbrio da neurotransmissão Dopamina - Acetilcolina Mediadores Inflamatórios Metabolismo Oxidativo Cerebral Aminoácidos 11

LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Formação Reticular Hipocampo 12

Limitações sensoriais Comprometimento cognitivo FATORES DE RISCO Idade elevada Sexo masculino Lesão cerebral prévia Limitações sensoriais Comprometimento cognitivo 13

FATORES FACILITADORES Privação de sono Imobilização prolongada Desidratação Desnutrição Uso de cateter urinário Associação de três ou mais fármacos na alta hospitalar (Inouye et al 1998). 14

FATORES ASSOCIADOS Medicamentos Distúrbios metabólicos Anticolinérgicos Digitálicos Antiinflamatórios Analgésicos Hipoglicemiantes Benzodiazepínicos Lítios Outros Distúrbios metabólicos Infecções Abstinência de álcool e outras drogas Doenças cardiovasculares Doenças do SNC 15

DIAGNÓSTICO Confusion Assessment Method - CAM CAM-ICU (Brasil: S 94,1% E 96,4%) CAM-ICU (S93% E89%) Intensive Care Delirium Screening Checklist -- ICDSC (S99% E64%) Mini Mental State Examination - MMSE 16

PREVENÇÃO E TRATAMENTO Intervenções farmacológicas Intervenções não farmacológicas 17

Tratamento farmacológico Antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos Inibidores da colinesterase Benzodiazepínicos ( (-) Cochrane review 2009) 18

Tratamento farmacológico Haloperidol em baixas doses (0,5 a 2mg ) Não usar: Dç de Parkinson Demência por corpos de Lewy Risperidona, olanzapina, quetiapina e ziprasidona e aripiprazol Haloperidol = olanzapina = risperidona (Cochrane Review 2007) 19

Haloperidol intravenoso e torsades de pointes Dose cumulativa de até 2mg poderia ser administrada, sem a necessidade de monitoramento com ECG. (Meyer-Massetti et al. J Hosp Med. 2010) 20

Manter controle sobre os fatores de risco Prevenção do delirium Manter controle sobre os fatores de risco Uso de protocolos de identificação e tratamento 21

Prevenção do delirium em UTI Consenso baseado em evidência - Alemanha Screening com CAM ou CAM-ICU Documentar o resultado a cada 8h Atenção aos seguintes fatores de risco: Medicação anticolinérgica Fatores do paciente ( idade, comorbidade, dor, cirurgia) Gravidade da doença (uso de sedativos e ventilação) Fatores psicológicos e sociais Fatores ambientais Fatores iatrogênicos 22

Haloperidol previne o delirium? Não diminui incidência Diminui gravidade e duração dos sintomas (Cochrane review 2007) 23

Intervenções farmacológicas na prevenção Antipsicóticos atípicos Inibidores da colinesterase 24

PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM* (Inouye et al 1999) Fator de risco Intervenção Resultado Comprometimento cognitivo Quadro com nomes e fotos da equipe; Reorientação no tempo e no espaço; Jogos. Mudança no score do MMSE Privação de sono Relaxamento físico. Controle de ruídos ambientais (tel, bips, etc); Redução de prescrição de hipnóticos Imobilização Encorajar deambulação ou exercícios; Restringir cateteres Melhora na atividade da vida diária 25

PROTOCOLO PARA CONTROLE DE FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM* Fator de risco Intervenção Resultado Comprometimento visual Encorajar uso de óculos; lentes de aumento; Facilitar solicitação de auxílio Jogos. Mudança no uso de estímulos visuais Comprometimento auditivo Uso de amplificadores; Limpeza do ouvido; Usar outros meios de comunicação. Melhora nos scores do Whisper Test Desidratação Detecção precoce Oferecer líquidos Mudança nos índices de uréia e creatinina 26