DIETOTERAPIA Definições: Tratamento de indivíduos portadores de doença por meio de uma alimentação adequada; É a ciência que estuda e aplica a dieta como princípio terapêutico tendo a dieta normal como padrão.

DIETA Definição: Alimentação modificada quanto às características organolépticas, físicas e químicas para fornecer nutrientes necessários visando manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo enfermo.

Processo de Assistência Nutricional 1)Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) Coletar Informações Diagnóstico Nutricional Estabelecer objetivos

3) Implementação da Assistência: prescrição da dieta e realização da educação nutricional Determinar as intervenções nutricionais Processo de Assistência Nutricional

Processo da Assistência Nutricional 4) Avaliação da Assistência: Determinar a eficácia dos procedimentos avaliação da dieta; monitorização da ingestão alimentar, dos dados antropométricos, físicos e bioquímicos; avaliação do conhecimento nutricional.

NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Depende do diagnóstico da situação do paciente: doença de base necessidade de tratamento dietoterápico presença ou não de fator de risco nutricional associado

RISCO NUTRICIONAL Qualquer situação em que há presença de fatores, condições ou diagnósticos que possam afetar o estado nutricional: Perda de peso nos últimos 6 meses; Alterações nas funções digestivas (diarréia, vômitos); Inapetência; Dificuldade de mastigação, deglutição; Idade acima de 70 anos; Alergia alimentar; Quimioterapia; Diagnóstico de alto risco nutricional: complicações pós- operatórias, infecção, feridas, SIDA, escaras, AVC, disfagias, colite ulcerativa, doença de Crohn, pancreatite, Câncer no TGI ou cabeça, pescoço, pulmão, Insuficiência Renal, Insuficiência Cardíaca, cirrose, Insuficiência Hepática, DM descompensado, dislipidemias severas, IMC 30 Kg/m 2, crianças com baixo peso, necessidade de nutrição enteral e parenteral

CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Necessidade de Dietoterapia Fatores de riscoNível de assistência nutricional Não Primário NãoSimSecundário SimNãoSecundário Sim Terciário

Processo de Assistência Nutricional 1)Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) Coletar Informações Diagnóstico Nutricional Estabelecer objetivos

PROCESSO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL IMC (Kg/m 2 )Classificação < 16,0Magreza grau III 16,0 – 16,9Magreza grau II 17,0 – 18,4Magreza grau I 18,5 – 24,9Eutrofia 25,0 – 29,9Sobrepeso 30,0 – 34,9Obesidade grau I 35,0 – 39,9Obesidade grau II ≥ 40,0Obesidade grau III Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS), 1995 e Classificação do estado nutricional de adultos segundo o IMC 1- Avaliação do estado nutricional ANTROPOMETRIA

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA IMC (Kg/m 2 )Classificação < 22Magreza Eutrofia > 27Excesso de peso Fonte: LIPSCHITZ, D.A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21(1): 55-67, Estado nutricional de idosos segundo o IMC

Percentis de IMC (kg/ m²) para idosos de acordo com a idade HOMENS Idade Percentil MULHERES Idade Percentil Fonte: Burr e Phillips (1984)

1- Avaliação do estado nutricional  Antropometria: IMC Paciente acamado: a)Como pesar ? Cama balança, cadeira de rodas, pesar no colo, informações do paciente/família Corrigir peso pela estatura, pelo edema PARTICULARIDADES DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÃO DE DOENÇA

Peso estimado segundo a Ossatura Estimativa do peso pela utilização do biotipo, do sexo e da estatura, definindo-se assim o indivíduo como: Brevilíneo : corpo mais baixo e largo do que o padrão ideal; Normolíneo: corpo e membros conforme o padrão; Longilíneo: membros alongados e finos. O tamanho da ossatura é calculado pela relação (r) entre a circunferência do pulso (CP) e a estatura (E). Índice de ossatura (r) = E (cm) CP (cm) Miranda et al, 2012

Circunferência do Pulso (CP) No braço não dominante, distalmente ao processo estiloide, na dobra do pulso

OssaturaHomemMulher Pequenar > 10,4r >11,0 Médiar 9,6 – 10,4r 10,1 – 11,0 Grander < 9,6r < 10,0 Tabela 1:Tamanho de ossatura de acordo com o índice de ossatura (r), segundo o sexo

Peso estimado para pacientes edemaciados Estimativa de peso de edema Estimativa de peso de ascite e edema

Para calcular o peso ideal para amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal. Peso ideal= (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100  Amputação Cálculo para Peso Ideal IMC ideal = Peso ideal A 2 Miranda et al, 2012

Exemplo: Homem, 50 anos, peso atual = 68 Kg, 1,72 m, amputação do pé direito (1,5%) Cálculo para Peso Ideal (Pi) IMC ideal = Peso ideal A 2 22,5 = Pi 2,95 22,5 = Pi 1, ,3 kg (sem amputação) Peso ideal = (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100 Peso ideal = (100% - 1,5%) x 63,3 = 62,3kg 100 Correção do peso ideal de acordo com a amputação:

b) Como medir a estatura ? 1- Altura do joelho (AJ) O paciente deve estar sentado ou em posição supina, com joelho esquerdo flexionado em ângulo 90º. O comprimento entre calcanhar e a superfície superior do joelho esquerdo deve ser medido utilizando régua pediátrica ou calibrador específico Homens: Estatura = [(2,02 x AJ) – (0,04 x idade)] + 64,19 Mulheres: Estatura = [(1,83 x AJ) – (0,24 x idade) ] + 84,88 Chumlea, WC; Roche, AF; Steinbaugh, ML. Estimating satature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc 1985; 33:

2- Semi-envergadura: distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio Mulheres: Estatura = (1.35 x semi-envergadura em cm) + 60,1 Homens: Estatura = (1.40 x semi-envergadura em cm) + 57,8

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA: circunferências e pregas Circunferência do braço (CB) Circunferência do braço (CB) Circunferência muscular do braço: Circunferência muscular do braço: CMB = CB – ( PCT X 0,314 ) CMB = CB – ( PCT X 0,314 ) Circunferência da panturrilha (CP) Circunferência da panturrilha (CP) Pregas cutâneas: triciptal (PCT) Pregas cutâneas: triciptal (PCT) Circunferência da cintura (CC) e quadril Circunferência da cintura (CC) e quadril Relação cintura/quadril (RCQ) Relação cintura/quadril (RCQ)

CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL PREGA CUTÂNEA TRICIPTAL (PCT)

CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL

CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP) Diagnóstico de desnutrição em IDOSOS e gestantes. O individuo deve estar sentado com a perna pendendo relaxadamente ou em pé com o peso distribuído igualmente em ambos os pés. Colocar a fita métrica em volta da parte mais larga da panturrilha. Desnutrição quando CP < 31cm

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Valores de normalidade (percentil 50) HOMENSMULHERES CB (cm)29,328,5 CMB (cm) 25,323,2 PCT (mm) 12,516,5 RCQ < 1,0 < 0,85

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade RISCO ELEVADO RISCO MUITO ELEVADO HOMEM  94 cm  102 cm MULHER  80 cm  88 cm CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ACORDO COM O SEXO FONTE: OMS, 1998.

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Diagnóstico Nutricional de acordo com os níveis de adequação CBCMBPCT Desnutrição grave < 70% Desnutrição moderada 70-80% Desnutrição leve 80-90% Eutrofia %> 90%90-110% Sobrepeso %eutrofia % Obesidade > 120%eutrofia> 120% Fonte: BLACKBURN, G.L. & THORTON, P.A., 1979.

Avaliação Nutricional Subjetiva Trata-se da aplicação de um questionário com dados de anamnese (peso, dieta, sintomas GI, capacidade funcional física, diagnóstico) e do exame físico. Vantagem: avaliação mais rápida para detecção de desnutrição 1- Avaliação Nutricional Subjetiva Global – ANSG - Detsky et al. (1987) e adaptado por Garavel et al. (1988). 2- Mini-Avaliação Nutricional (MAN)

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Exame físico: Identifica sinais de desnutrição/excesso de peso (massa magra e adiposa) e carências específicas de nutrientes

Fonte: DUARTE; CASTELLANI, 2002.

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Exames bioquímicos: a) Proteínas plasmáticas: a) Proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, pré-albumina, proteína transportadora de retinol

Valores de normalidade Proteína séricaValores de referência Vida médiaFunção Albumina Normal > 3,5 g/dl Depleção leve: 3 – 3,5 Depleção moderada: 2,4- 2,9 Depleção grave: < 2,4 8 – 20 dias Manter a pressão coloidosmótica no plasma; carrear pequena moléculas Transferrina Depleção leve: mg/dl Depleção moderada: Depleção grave: < dias Transportar ferro no plasma Pré-albumina Normal: 20 mg/dl Depleção leve: 10-15mg/dl Depleção moderada: 5-10 Depleção grave: <5 2 – 3 dias Transportar hormônios da tireóide. Proteína transportadora de retinol Normal: 3 – 5mg/dl 10 – 12 h Transportar vit. A na forma de retinol

1- AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Exames bioquímicos b) Competência imunológica: –contagem de linfócitos totais depleção leve: 1200 – 2000/mm 3 depleção leve: 1200 – 2000/mm 3 depleção moderada: 800 – 1199/mm 3 depleção moderada: 800 – 1199/mm 3 depleção grave: < 800 mm 3 depleção grave: < 800 mm 3

Processo de Assistência Nutricional 1)Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) Coletar Informações Diagnóstico Nutricional Estabelecer objetivos

2) PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Cálculos nutricionais: Gasto Energético Total (GET) = TMB x FA x ETA x FT x FL Cálculo da Taxa Metabólica Basal (TMB) Equação de Harris & Benedict (1919): Homens: TMB (Kcal /dia) = 66 + (13,7 x P) + (5 x E) – (6,8 x I) Mulheres: TMB (Kcal /dia) = (9,6 x P) + (1,7 x E) – (4,7 x I) Onde: P (Kg): peso atual quando IMC ≤ 40 Kg/m 2 e peso ideal ou desejável quando IMC > 40 Kg/m 2. E: Estatura (cm); I: Idade (anos)

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença FA = Fator atividade: acamado = 1,2 acamado + móvel = 1,25 ambulante = 1,3 ETA = Efeito térmico dos alimentos: é o gasto energético para os processos de digestão e absorção Considerar 1,1 (10%) no valor referente à TMB x FA FT = Fator térmico: 38º C = 1,1 39º C = 1,2 40 º C = 1,3 41 º C = 1,4

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença Fator Lesão (injúria/estresse): FL Paciente não complicado = 1,0 Pós-operatório de câncer = 1,1 Fratura = 1,2 Sepse = 1,3 Peritonite = 1,4 Multitrauma (reabilitação) = 1,5 Multitrauma + sepse = 1,6 Queimadura % = 1,7 Queimadura 50 – 70% = 1,8 Queimadura 70 – 90% = 2,0