Faculdade de Medicina da UFC Departamento de Medicina Clínica Disciplina de Pneumologia Aula – Nódulo Pulmonar Solitário Antero Gomes Neto

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Definição Opacidade pulmonar arredondada, Com diâmetro < 3cm, Circundada por parênquima pulmonar normal, Não-associada à linfoadenomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Causas mais comuns (95% casos) Granulomas Câncer de pulmão* Hamartoma Metástases Pseudonódulos (mamilos, vasos ou estruturas que se sobrepõem) Nos USA corresponde a 35% casos

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Causas de NPS Benignos Malignos Granulomas infecciosos (Tuberculose e histoplasmose) Granulomas não-infecciosos (Sarcoidose e Gr. Wegener, Boop, etc.) Tumores benignos (Hamartomas, lipomas e fibromas) Alterações congênitas (má formação artério-venosa e cisto broncogênico) Câncer de pulmão Metástases pulmonares Tumor carcinóide

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Objetivo principal após a identificação do NPS Definir Benigino Maligno

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Classificação clínico-radiológica Nódulo benigno Nódulo indeterminado

Que conduta adotar após a descoberta de um nódulo pulmonar em uma Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Que conduta adotar após a descoberta de um nódulo pulmonar em uma radiografia de tórax?

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Investigação diagnóstica Anamnese: Maioria assintomática Nódulo descoberto em “check-up” > 80% Avaliar grupos de risco Exame físico: Exames de imagem (indagar sobre Rx ou TC antigas) Biópsia: Punção aspirativa com agulha fina – PAAF Transbrônquica Videotoracoscopia – VATS Toracotomia

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Critérios de Benignidade ao Rx ou T.C. Estabilidade Comparar Rx atual com exames anteriores Ausência de crescimento por mais de 2 anos Calcificação Padrão típico Limites Precisos (lisos)

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Padrão de calcificação na T.C. Benigna Indeterminada Central Concêntrica “em pipoca” Difusa Pontilhada Periférica

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Vantagens da T.C. de tórax Evita sobreposição de imagens – artefatos Identifica gordura Identifica cálcio com precisão Oferece maior detalhe anatômico

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Diagnóstico diferencial pela T.C. de tórax Benignos Gordura Calcificação típica Indeterminados

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Densidade na T.C. Escala de Housfield ar gordura líquido espesso partes moles < 0 > H2O

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Características de NPS indeterminado na T.C. Realce do nódulo Contornos irregulares e espiculados Ausência de gordura ou calcificação Tamanho > 2,5 cm.

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Realce do nódulo na T.C. Densidade do nódulo após o contraste Cortes de 3 mm sem contraste Mesmos cortes com 1,2,3 e 4 min após o contraste Realce < 15 UH provavelmente benigno Realce > 20 UH indeterminado (suspeito de malignidade) Swensen SJ. Radiology 2000; 214:78-80

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Realce do nódulo Nodule Enhancement by Diagnosis Enhancement Malignant Nodules (n = 171) Benign Nodules (n = 185) >15 HU (n = 245) 167 78 <15 HU (n = 111) 4 107 Swensen SJ. Radiology 2000; 214:78-80

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Grupos de risco de câncer Antecedentes de tabagismo Idade > 50 anos História prévia de neoplasia História familiar de neoplasia Tamanho do nódulo > 2 cm

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Conduta Rx ou T.C. anterior = Sim Estável Observação Não T.C. Gordura ou Calcificação Sim Não Nódulo indeterminado

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Conduta diagnóstica no NPS indeterminado (NPSI) Estudo do realce de contraste pela T.C. Controle evolutivo? PET (tomografia com emissão de pósitrons)* Estudos invasivos Cirurgia torácica vídeo- assistida (VATS) * PET: método baseado no metabolísmo da glicose

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Indicações de PAAF Recusa da cirurgia Lesões nodulares múltiplas Risco cirúrgico elevado

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Indicações de Toracotomia Diagnóstico de malignidade Forte suspeita de malignidade Nódulo não acessível por VATS Nódulo > 3 cm Contra-indicação de VATS

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Caso clínico: Paciente do sexo masc., 58 anos, ex-fumante, assintomática. HPP: Dermatofibrossarcoma de pele ressec. há 5 anos

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Resultados Anatomopatológico: Benigno: 370 (86%) e Maligno: 59 (13,7%) Benigno: 370 (86%) 309 hamartomas (83,5%) 27 tuberculomas (7,3%) 21 fibrose (5,7%) 7 granulomas (1,9%) 2 fungicas (0,5%) 2 nódulos reumatóides (0,5%) 2 tumores amilóides (0,5%) Maligno: 59 (13,7%) Carcinoma de não pequenas céls do pulmão (CNPCP) 52 (88%) 31 adenocarcinoma acinar 12 adenocarcinoma broquioloaveloar 6 carcinóide típico 1 carcinóide atípico 1 carcinoma céls escamosas metástases 7 (12%) 3 câncer colon-retal 3 melanoma 1 adenocarcinoma renal Ann Thoracic Surg, 2003; 75:1607-12

Nódulo Pulmonar Solitário - NPS Resultados Ann Thoracic Surg, 2003; 75:1607-12