Bruno Pinto e Carlos Sidney Tumores de Pulmão

Introdução e epidemiologia

Introdução O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades

Epidemiologia Neoplasia maligna que mais mata no mundo Uma das 3 neoplasias malignas mais incidentes Negros têm a maior taxa de incidência e mortalidade Decrescendo em homens e aumentando em mulheres

epidemiologia 1,2 milhão de novos casos de CP anualmente Sua incidência aumenta 2% ao ano Faixa etária: 40 - 70 anos de idade Maiores taxas: Europa, América do Norte, América do Sul e Oceania No brasil as maiores taxas estão nas Regiões Sul e Sudeste

epidemiologia Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

epidemiologia Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

Fatores de risco

Fatores de risco Tabagismo: responsável por aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão Mulheres estão sob maior risco Fumantes passivos tem risco aumentado (1,3x) - Depende da “dose dependente (maços/ano)” - Uma em cada duas pessoas que fumam, morre de doenças relacionadas com o tabagismo, continuam fumando apresentam em média, uma redução de 20 anos na expectativa de vida, comparado ao não fumante6

Fatores de risco Outros fatores Asbestos; Metais (ex. níquel, arsênico, cádmio, cromo, berílio); Sílica livre; Pesticidas; Radiação ionizante; Fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras); Falta de vitamina A e betacaroteno; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Fatores genéticos; História familiar de CP; Poluição atmosférica.

classificação

Classificação 4 tipos básicos (> 90%) Carcinoma de não-pequena células (CNPC) Carcinoma escamocelular Adenocarcinoma Carcinoma de grandes células Carcinoma de pequenas células (CPC) Outros Ex.: carcinóides De acordo com suas características histopatológicas, comportamento biológico e resposta terapêuticas. Todos oriundos da árvore brôquica.

Carcinoma de não-pequena células Carcinoma escamocelular (20%) Sinônimos: carcinoma epidermóide ou espinhoso Forte associação com o tabagismo Localização central ou nos 2/3 proximais Podem causar compressão de brônquios

Carcinoma de não-pequena células Adenocarcinoma (38%) Mais frequente Mais comum em mulheres Mais comum em jovens (< 45 anos) Fraca associação com tabagismo Geralmente periférico Metástase ampla e precoce

Carcinoma de não-pequena células Carcinoma bronquíolo-alveolar É uma variante do adenocarcinoma clássico Menor frequência Tende a ser periférico Apresentação: Forma massa tumoral Aspecto difuso com áreas de condensação - Esta subclassificação do adenocarcinoma não é mais utilizada. O tumor é enquandrado na categoria de adenocarcinoma em estágio mais avançado.

Carcinoma de não-pequena células Carcinoma de grandes células (5%) Mais raros Mais agressivo dentre os CNPC (pior prognóstico) Neoplasia muito anaplásica - Provavelmente representam carcinomas escamocelulares ou adenocarcinoma tão anapláscicos/indiferenciados que não podem ser reconhecidos pela microscopia óptica

Carcinoma de pequena células Corresponde a 13% dos tumores de pulmão Sinônimo: Oat cell ou aveno celular Mais agressivo (pior prognóstico) Geralmente central 70% de chance de metástase no momento do diagnóstico Responde bem a quimio e radioterapia Reaparece em 1 a 2 anos

Carcinóides Neoplasia de células neuroendócrinas Mais frequente em menores de 40 anos Típicos x atípicos 20 – 40% dos pacientes não são fumantes Neoplasia maligna de baixo grau Tipicos- não apresentam mutaçes p53 ou desequilibrio BCL2/BAX; atipicos- apresentam É um tumor indolente que só é considerado maligno por possuir potencial metastático

Manifestações Clínicas

Manifestações clínicas 10% no momento do diagnóstico se apresenta assintomático Quando há clínica a doença está em estágio avançado Não há um teste de rastreio eficaz É descoberto por exames de imagem que tem outras finalidades. Deve-se ao fato de: Biologia agressiva da doença Freqüente ausência de sintomas até doença localmente avançada ou metastática está presente Falta de um teste de rastreio eficaz

Manifestações clínicas Estudo em 3500 pacientes Sintoma Pacientes (%) Tosse 45 – 74 Perda de peso 46 – 68 Dispnéia 37 – 58 Dor no peito 27 – 49 Hemoptise 27 – 29 Dor óssea 20 – 21 rouquidão 8 – 18 Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 e Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111.

Manifestações clínicas Os sintomas podem resultar de: Efeitos locais do tumor Disseminação regional ou a distância Efeitos distantes não relacionados à metástase (síndromes paraneoplásicas) 75% dos pacientes apresentam um ou mais sintomas no momento do diagnóstico

Manifestações clínicas Tosse (45 – 74%) Mais frequente em pacientes com carcinoma escamocelular e de pequenas células Relacionada ao envolvimento de vias aéreas centrais

Manifestações clínicas Dispnéia (37 – 58%) Obstrução de vias aéreas extrínsecas ou intraluminal Pneumonite obstrutiva ou atelectasia Disseminação do tumor Êmbolos do tumor Pneumotórax Derrame pleural ou derrame pericárdico com tamponamento

Manifestações clínicas Dor torácica (27 – 49%) Mais comum em jovens A presença de dor não exclui ressecabilidade Dor pleurítica Envolvimento direto pleural Pneumonite obstrutiva Embolia pulmonar

Manifestações clínicas Hemoptise (27 – 29%) Sintoma único em 10% dos pacientes Sintoma inicial em 50% dos pacientes Causada por: Necrose tumoral Ulceração da mucosa Erosão de vasos intratorácicos Pneumonia pós-obstrutiva

Manifestações clínicas Rouquidão (8 – 18%) Envolvimento do nervo laríngeo recorrente Relação íntima com ápice do pulmão

Manifestações clínicas Derrame pleural maligno Deve-se fazer citologia por punção aspirativa Surge frequentemente em estágios avançados Necessário terapia paliativa

Síndrome da veia cava superior Clinica: Sensação de plenitude, dispnéia, dor, tosse e disfagia Vasodilatação das veias do pescoço e tórax Edema de face e MMSS Imagem: Alargamento de mediastino Massa na região hilar direita Mais comum em CPC

Síndrome de pancoast – tobias Causa: Massa em ápice de pulmão Compressão do plexo braquial Clínica: Dor em ombro, escápula, antebraço e dedos Destruição óssea Síndrome de Honer Mais comum em CNPC

Síndrome de claude–bernard–honer Lesão nas vias simpáticas que suprem cabeça, pescoço e olho Clínica ipsilateral: Enoftalmia Ptose Miose Anidrose Coexistência com a Síndrome de Pancoast

metástases Fígado (50%) Adrenal (50%) Geralmente assintomático Aumento unilateral da glândula na TC Diagnóstico diferencial com adenoma adrenal Stenbygaard LE, Sørensen JB, Olsen JE. Acta Oncol 1997. Pagani JJ. AJR Am J Roentgenol 1983.

Metástases Osso Em CNPC – 20% Em CPC – 30 a 40% Clínica: dor nas costas, peito e extremidades Laboratório: Aumento de fosfatase alcalina Aumento de cálcio sérico Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Chest 2003. Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. Eur J Nucl Med 2001.

Metástases Cérebro Clínica: cefaleia, vômitos, alteração de campo visual, hemiparesia, convulsões e déficits em nervos cranianos Em CNPC: mais comum com os adenocarcinomas e carcinomas escamocelulares Em CPC: frequência de 20 a 30% Mujoomdar A, Austin JH, Malhotra R, et al. Radiology 2007. Doyle TJ. Cancer 1982.

Síndrome Paraneoplásica Efeitos não relacionados com: Invasão Obstrução Metástase Associados a mecanismos: Hormonais Humorais Tóxicos – degenerativos Metabólicos O efeito paraneoplásico do tumor são aqueles que não estão relacionados diretamente com a “invasão”, “obstrução” ou “metástase” do tumor. Não são relacionados diretamente com a massa tumoral nem com suas metástases. As causas muitas vezes são incertas. Sugere uma doença em estágio mais avançado

Síndrome paraneoplásica Hipercalcemia 6% dos cânceres de pulmão Causada quando: Metástase em osso Tumor secretor Ex.: proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) Doença avançada (estágio III ou IV) Sintomas: Náusea, vômitos, anorexia, constipação, letargia, polidipsia, poliúria, desidratação Esse estudo mostra que 6% dos canceres de pulmão causam hipercalcemia Tumor secretor: Proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP) Calcitrol Fator de ativação de osteoclastos Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Lung Cancer 2004..

Síndrome paraneoplásica Síndrome da secreção inapropriada do ADH Associada principalmente com CPC Causa hiponatremia Sintomas: anorexia, náusea, vômitos, edema cerebral, irritabilidade, confusão mental, convulsões, coma e parada respiratória Os sintomas vão depender do nível de hiponatremia e da velocidade de sua instalação 10% dos CPC têm SIADH 75% das SIADH tem CPC List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. J Clin Oncol 1986. Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. Lung Cancer 2010.

Síndrome paraneoplásica Neurológico O câncer de pulmão é a principal causa da síndrome paraneoplásica neurológica Associado principalmente com CPC Sintomas: ataxia cerebelar, neuropatia sensorial e autonômica e encefalomielite Honnorat J, Antoine JC. Orphanet J Rare Dis 2007.

Síndrome paraneoplásica Manifestações hematológicas Anemia Leucocitose e eosinofilia Mais frequente em CNPC Trombocitose Distúrbio de hipercoagulação

Síndrome paraneoplásica Osteoartropatia hipertrófica pulmonar Baqueteamento digital Proliferação periostal de ossos tubulares Envolvimento simétrico com dor Comum em: tornozelo, joelho, punho, cotovelo, metacarpos, carpos e falanges

Síndrome paraneoplásica Dermatomiosite e polimiosite Miopatia inflamatória Clínica: fraqueza muscular Síndrome de Cushing Produção ectópica de ACTH Clínica: fraqueza muscular, perda de peso, HAS, hisurtismo e osteoporose

Diagnóstico e estadiamento

Diagnóstico História clínica Exame físico Testes laboratoriais Imagem: Raio X de tórax (lesões > 3 cm) TC: pulmão + fígado + adrenal PET, TC de crânio, RNM e cintilografia História clínica e exame físico são importantes para identificar: Localidade da massa Extensão da massa Doença metastática Determinar a saúde global do indivíduo e do pulmão Identificar comorbidades Testes laboratoriais Hemograma – anemia – manifestações hematológicas (metástase) Eletrólitos séricos Cálcio – metástase óssea Fosfatase algalina – metástase óssea ou de fígado Albumina AST e ALT – metástase óssea Bilirrubina total Creatinina Marcadores tumorais (para os CNPC) não é indicada a realização de rotina A TC é importante para o estadiamento do tumor Invariavelmente, para o diagnóstico e estadiamento de CNPC é preciso um método invasivo (histopatológico)

diagnóstico Citologia do escarro Broncoscopia Lavado broncoalveolar Mediastinoscopia Mediastinotomia Histopatologia Tumor primário, linfonodos e metástases Citologia do escarro: útil para diagnóstico de carcinoma escamoso devido sua localização mais central. Lavado broncoalveolar: útil na detecção de infecções oportunistas de pacientes em uso de quimioterapia.

Diagnóstico Histopatológico Biopsia percutânea por agulha fina Biopsia com pinça guiada por ecografia endobrônquica Biopsia transbrônquica com pinça ou com agulha fina através da broncoscopia Biopsia com pinça guiada por broncoscopia de navegação eletromagnética Toracocentese: derrame pleural Invariavelmente, para o diagnóstico e estadiamento de CNPC é preciso um método invasivo (histopatológico) É imprescindível a biópsia do tumor primário e, caso necessário, das possíveis metástases. A escolha da técnica depende da localização (central ou periférico), segurança, acurácia (avaliabilidade) da técnica, experiência do profissional. A biopsia percutânea é a técnica de maior acurácia Técnicas de broncoscopias são boas para avaliar lesões mediastinais A técnica de broncoscopia realizada por ecobroncoscopia são mais eficazes para diagnosticar lesões menores de 3 cm A técnica guiada por navegação eletromagnética é uma técnica promissora que tem se mostrado boa para lesões periféricas. 1/3 dos CNPC têm derrame pleural.

Estadiamento – CNPC Tumor primário (T) T1 ≤ 3 cm de diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral T1a ≤ 2 cm de diâmetro T1b > 2 cm e ≤ 3 cm de diâmetro T2 > 3 cm e ≤ 7 cm de diâmetro com: Envolvimento de brônquio principal com distância da carina ≥ 2 cm Invasão de pleura visceral Atelectasia ou pneumonite obstrutiva sem envolver todo o pulmão T2a > 3 cm e ≤ 5 cm T2b > 5 cm e ≤ 7 cm T3 > 7 cm ou com: Invasão de parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericardio parietal ou brônquio principal a < 2 cm da carina Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo todo o pulmão Nódulos tumorais separados no mesmo lobo T4 Invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, carina, esôfago, corpo vertebral ou com nódulos em mais de um lobo do mesmo pulmão Primeiro você faz o TNM e depois o ESTADIAMENTO É o sistema de estadiamento de tumores pulmonares (7ª edição) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

Estadiamento – CNPC Linfonodos regionais (N) N0 Sem metástases para linfonodos regionais N1 Metástase para linfonodos ipsilaterais peribrônquicos ou hilares intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta N2 Metástase para linfonodos inpsilaterais mediastinais e/ou subcarínicos N3 Metástase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterias, supraclavicular ou escalenos ipsilaterais ou contralaterais Primeiro você faz o TNM e depois o ESTADIAMENTO É o sistema de estadiamento de tumores pulmonares (7ª edição) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

Estadiamento – CNPC Linfonodos regionais (N) M0 Sem metástase à distância M1 Com metástase à distância M1a Nódulos tumorais em lobo contralateral, em pleura ou derrame pericárdico M1b Metástases em órgãos extratorácicos Primeiro você faz o TNM e depois o ESTADIAMENTO É o sistema de estadiamento de tumores pulmonares (7ª edição) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

Estadiamento – CNPC Estadiamento IA T1a – T1b N0 M0 IB T2a IIA T1a, T1b, T2a N1 T2b IIB T3 IIIA T1a, T1b, T2a, T2b N2 N1, N2 T4 N0, N1 IIIB Qualquer T N3 IV Qualquer N M1a ou M1b Primeiro você faz o TNM e depois o ESTADIAMENTO É o sistema de estadiamento de tumores pulmonares (7ª edição) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.

Estadiamento – CPC Estagio Correspondência Lesão limitada e confinada ao hemitórax ipsilateral Estágio TNM: de I ao IIIb Lesão extensa com metástase para além do hemitorax ipsilateral Estágio TNM: IV Primeiro você faz o TNM e depois o ESTADIAMENTO É o sistema de estadiamento de tumores pulmonares (7ª edição) Veterans' Affairs Lung Study Group (VALSG)

Tratamento

Tratamento Avaliação funcional Tipo histológico Estadiamento Função pulmonar (VEF1) Capacidade funcional Tipo histológico Carcinoma de não-pequenas células Carcinoma de pequenas células Estadiamento IA, IB, IIA e IIB IIIA IIIB IV Baseia-se na avaliação funcional do paciente, no tipo histológico e no estadiamento

Tratamento – CNPC Estágios IA, IB, IIA e IIB Tratamento cirúrgico: Segmentectomia Lobectomia Pneumectomia Quimioterapia adjuvante Carboplanina Docetaxel Pemetrexed Cisplatina - A escolha do tratamento cirurgico vai depender da capacidade funcional do paciente. Um cara com DPOC é melhor fazer uma segmentectomia

Tratamento – CNPC Estágio IIIA Estágio IIIB Quimioterapia neoadjuvante Tratamento cirúrgico Estágio IIIB Quimioterapia paliativa ou radical Radioterapia radical Ressecção cirúrgica: IIIB sem derrame pleural - A terapia neoadjuvante elimina os linfonodos mediastinais acometidos de modo que o estadiamento reduza e o tumor se torne ressecável

Tratamento – CNPC Estágio IV Significa doença disseminada Depende muito da capacidade funcional e caquexia Analgesia Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Pleurodese para tratar o derrame pleural

Tratamento – CPC Depende do estágio Quimioterapia paliativa Doença limitada Doença extensa Quimioterapia paliativa Redioterapia paliativa Cirurgia paliativa (5% dos casos) Radioterapia cerebral profilática

Tratamento – algoritmo Lesão suspeita ao RX de tórax Punção/biopsia por agulha Citologia de escarro Broncoscopia CNPC História/exame físico TC de tórax e abdome superior Hemograma/bioquímica Mediastinoscopia/tomia I e II Cirurgia III Quimioterapia Radioterapia IV Quimioterapia paliativa CPC TC de SNC e cintilografia óssea Doença limitada Quimioterapia Radioterapia Doença extensa

Perguntas Quais regiões do Brasil tem maior prevalência de câncer de pulmão? Qual o fator de risco mais importante para o câncer de pulmão? Cite outros dois. Quais são as classificações do câncer de pulmão? Qual o tipo de câncer de pulmão mais frequênte? O tipo de tumor mais têm associação com o tabagismo? Sul e Sudeste Tabagismo. Asbesto e radiação ionizante CNPC (escamocelular, adenocarcinoma e de grande células) e o CPC O adenocarcinoma Tem fraca associoação com o tabagismo

perguntas Quais as três manifestações clínicas mais frequentes? As manifestações clínicas ocorrem com mior frequência em que tipos de tumores? Quais regiões ocorrem mais metástase? O que são síndromes paraneoplásicas? Quais estágios tem o tratamento cirúrgico como a primeira escolha? O escamocelular Tosse, perda de peso e dispnéia Escamocelular e de pequenas células Fígado e adrenal (50%) São manifestações clínicas não associadas com invasão, obstrução ou metástase tumoral. Estão associados a fatores hormonais, humorais ou metabólicos IA, IB, IIA e IIB

obrigado