HRAS – Hospital Regional da Asa Sul Pediatria RELATO DE CASO HRAS – Hospital Regional da Asa Sul Pediatria Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho Dr. Paulo R.Margotto Giancarlo Q. Fonseca Interno - ESCS

Caso Clínico - PS ID: P., masculino, 6 anos, pardo, reside em Santo Antônio do Descoberto - DF. QP: “Cansaço há 1 dia” HDA: Há dois dias paciente iniciou dor em joelho direito, que o impossibilitava de andar. Vinha acompanhado, posteriormente, de febre persistente e não aferida. Sem melhora, procurou atendimento em Santo Antônio do Descoberto, sendo encaminhado ao Serviço de Ortopedia do HRT, onde foi imobilizado o joelho e prescrito Nimesulida.

Caso Clínico - PS HDA (cont.): Evoluiu com persistência da febre mais cansaço. Procurou, no dia seguinte, novamente o CS em Santo Antônio do Descoberto, sendo transferido de ambulância para o PS de Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe referiu que o paciente se apresentou em jejum e com falta de apetite desde o início do tratamento com o fármaco.

Caso Clínico - PS EXAME FÍSICO MEG, gemendo, obnubilado, acianótico, anictérico, taquipnéico, pedindo água, pele fria PA: 70x40mmHg FC:180bpm Massa: 18Kg FR: ? AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV diminuídos.

Caso Clínico - PS ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior que 10s. Extremidades frias. Pulsos finos bilateralmente e quase impalpáveis. Abdome: plano, abdome quente, normotenso, sem visceromegalias. RHA ausentes. MMII: edema em joelho direito sem alteração de cor de pele e de calor local.

Conduta - PS Dificuldade em obter amostra sangüínea arterial (pulso fino) Cuidados iniciais + reposição volêmica Observação

Prescrição 22.11.05 14h35min Dieta zero 3 bolsas 360ml correr rápido com 2 acessos venosos Ceftriaxona 1,8g EV agora Oxacilina 900mg 6/6h Ranitidina 2x/d Dopamina Cateter nasal O2 2l/min Transferido para UTI pediátrica

Exames Solicitados: -Hemocultura -PCR -HC -K+ -Uréia -Na+ -Creatinina -Cl- -TGO e TGP -Ca+2 - Gasometria venosa

Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Exames Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Sangue VENOSO pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l pCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?) pO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/l HCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/l OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.

SEPSE

INTRODUÇÃO

“ QUANDO A FEBRE É CONTÍNUA, A SUPERFÍCIE EXTERNA DO CORPO ESTÁ FRIA E EXISTE INTERNAMENTE UMA GRANDE SENSAÇÃO DE CALOR E SEDE, A AFECÇÃO É MORTAL ”. (Hipócrates – 400 A.C.)

INTRODUÇÃO Há 50 anos pacientes com falência de múltiplos órgãos não podiam ser mantidos vivos e aqueles com infecções graves morriam rapidamente 1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi descrita primeiramente por Tilney et al São condições cada vez mais freqüentes em serviços de emergência e unidades de terapia intensiva (UTI)

INTRODUÇÃO Últimos 10 anos: progressos em biologia celular e molecular Agressão bacteriana ou de seus subprodutos não são os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos pacientes A resposta do hospedeiro desempenha papel importante nos diferentes tipos de agressões, quer infecciosas ou não, e isso determina o tratamento

INTRODUÇÃO Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos: segunda (32,2%) causa de morte e sexta (4,0%) causa de hospitalização Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte e letalidade de 7,2% Idade < 1 ano: letalidade de 8,8% com pico na região Norte do país (17,8%) Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)

DEFINIÇÕES

DEFINIÇÕES SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Reação inflamatória desencadeada pelo organismo frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de microrganismos ou à invasão dos tecidos normalmente estéreis Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue Sugeriu-se eliminar o termo septicemia, pois existem vários significados diferentes na literatura médica

DEFINIÇÕES Sepse: resposta inflamatória sistêmica do organismo frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnóstico Hipotensão induzida por sepse: PAS < 90mmHg ou PAD < 40mmHg na presença de hipotensão de causa infecciosa (Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55).

DEFINIÇÕES Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipotensão ou hipoperfusão Choque séptico: sepse + hipotensão arterial persistente, mesmo após adequada reposição volêmica + redução da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado mental Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: função orgânica alterada em pacientes graves onde a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA 20-30% casos não se sabe o agente etiológico Uma das maiores causas de morte nas UTIs 10ª. causa mais freqüente de morte nos EUA Sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes anuais a partir de uma população total de 750.000 pacientes nos EUA e com taxa média de mortalidade de aproximadamente 29%

EPIDEMIOLOGIA Bactérias gram negativas (maioria) e positivas Maior freqüência: jovens e idosos Riscos: Prematuros, desnutridos, uropatias obstrutivas, queimados, politraumatizados, neutropênicos, neoplasias, quimioterápicos, imunodepressores, drepanocitose, cardiopatias congênitas, transplantados, diabetes

BACTÉRIAS Fatores de virulência Invasividade do microorganismo Inibição de fatores humorais inespecíficos de defesa Inibição da resposta imunitária protetora Resistência à ação de fagócitos Produção de toxinas

BACTÉRIAS Exotoxinas: Sintetizadas e liberadas pelas bactérias durante a fase exponencial de seu crescimento Recebem nomes diversos de acordo com o local da célula-alvo e com o mecanismo de ação Endotoxinas: Tóxicos liberados somente após desintegração da bactéria Ativam o sistema proteolítico de contato, células fagocitárias, linfócitos e células endoteliais

AGRESSORES Neonatal: gram negativos na maioria *Estreptococos grupo B *Listeria *Salmonella *E. coli *Proteus *Pseudomonas *Klebsiella *Enterobacter *N. meningitidis *Estafilococos Outros: Plasmodium, rickettsias, fungos

AGRESSORES Lactentes e crianças Diminui-se a incidência de gram negativos Aumenta-se a de: * Pneumococos (80-90%) * Estafilococos * Hemófilos

FISIOPATOLOGIA E SINTOMATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA Macrófago Macrófago Bactéria Bactéria

FISIOPATOLOGIA Últimos anos: maiores avanços na sepse “Padrões moleculares” associados a patógenos Receptores de reconhecimento dos padrões Infecção - inflamação - possível agressão Macrófago - principal envolvido no reconhecimento e na sinalização do LPS

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago a sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, TNF-alfa e quimiocinas Há ativação do sistema complemento, da coagulação sangüínea e do sistema agregador de cininas, modulando a reação inflamatória Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre ação dos mediadores liberados pelo macrófago e do próprio LPS

FISIOPATOLOGIA Efeitos do estímulo na célula endotelial: Quimiotáticos Pró-coagulantes Adesão leucocitária endotelial CID

FISIOPATOLOGIA Aumento de produção de NO no endotélio, músculo liso venoso, miocárdio e endocárdio Hipoxemia e lesões de reperfusão causam necrose dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo a translocação bacteriana e de seus subprodutos graças ao aumento da permeabilidade

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA MEDIADORES Fontes Efeitos TNF alfa e beta Macrófagos estimulados por LPS Induz síntese de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, TXA2, PAF, NO, prostaglandinas, febre, liberação de ACTH IL-1 Macrófagos e endotélio estimulados por TNF alfa Induz síntese de TNF alfa, IL-6, IL-8, leucotrienos, TXA2, prostaglandinas, febre, liberação de ACTH IL-6 Leucócitos e endotélio estimulados por IL-1 e TNF alfa Matura plasmócitos, induz síntese de proteínas de fase aguda IL-8 Monócitos e endotélio estimulados por TNF alfa e IL-1 Quimiotaxia de neutrófilos e adesão de neutrófilos PAF Neutrófilos e endotélio estimulados por TNF alfa, IL-1 e LPS Ativa leucócitos, agrega plaquetas, broncoespasmo, aumenta permeabilidade capilar, induz síntese de NO e PGI2, vasodilatador NO Endotélio e macrófagos Vasodilatação Prostaglandinas Mastócitos e endotélio estimulado por PAF, TNF alfa, IL-1, IL-2 e leucotrieno Broncoespasmo, vasodilatação e febre Leucotrienos Neutrófilos, monócitos, eosinóflos e mastócitos Ver efeitos da histamina C3a e C5a Imunocomplexos, LPS ou superfície dos microorganismos Aumenta permeabilidade capilar, ativa leucócitos, permite adesão leucocitária e quimiotaxia Radicais livres de O2 Leucócitos e endotélio Lesão endotelial e inativa proteases Histamina Basófilos e mastócitos Broncoespasmo, aumento da permeabilidade capilar e vasodilatação

FISIOPATOLOGIA Choque séptico Choque: hipoperfusão generalizada Choque distributivo Redução da resistência vascular sistêmica Represamento do sangue venoso na microcirculação 2 Fases: compensada e descompensada

Constrição arteriolar e abertura dos shunts artério-venosos Fisiopatologia do Choque Séptico Constrição arteriolar e abertura dos shunts artério-venosos ENDOTOXINAS Diminuição do volume intravascular SRAA e aumento do DC (FASE HIPERDINÂMICA) Edema de periferia Esgotamento da compensação (FASE HIPODINÂMICA) Diminuição do retorno venoso Vasodilatação

CHOQUE SÉPTICO Grau de mudança metabólica: crucial para o paciente Prognóstico: duração e intensidade Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da saída de líquidos para o interstício Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta: diminuição da flexibilidade das hemácias, que se agrupam

CHOQUE SÉPTICO SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária Células endoteliais perdem capacidade de produzir prostaciclinas - formação de agregados de plaquetas Agregados de plaquetas produzem fator pró-coagulante que penetra na circulação - CID Ativação rápida da coagulação - microtrombos, consumo de plaquetas e de fibrina e risco de sangramentos

ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE DESCOMPENSADO CHOQUE SÉPTICO ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE DESCOMPENSADO Perda de neurônios em casos graves + edema cerebral Degeneração ou necrose hepática pela isquemia (células centro-lobulares são mais sensíveis) Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas e hemorragias do estômago e dos intestinos - hemorragia e perda de proteção bacteriana

CHOQUE SÉPTICO Lesões da mucosa permitem entrada de bactérias intestinais na circulação Necrose pancreática Hemorragias nas supra-renais Infartos na hipófise Infarto e focos de hemorragia no coração

CHOQUE SÉPTICO Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos): * Edema intersticial * Microtrombos alveolares e exsudação de fibrina Perfusão renal reduzida * Agressão às células endoteliais * Necrose tubular aguda * Edema renal e aumento do peso renal * Constrição arteriolar - cai TFG * Oligúria e anúria

SINTOMATOLOGIA Estado Toxiinfeccioso SN: anorexia, apatia, confusão mental, reflexos alterados, hipertermia ou hipotermia, gemência, convulsões, coma, irritabilidade, paresias e parestesias AR: tosse, taquipnéia, bradipnéia, sangramentos ACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais de ICC

SINTOMATOLOGIA Estado Toxiinfeccioso GI: vômitos, diarréia, distensão abdominal, perfuração intestinal, icterícia, hepatoesplenomegalia, sangramentos AGU: oligúria, anúria, hematúria

SINTOMATOLOGIA Choque Séptico Hipotensão - tônus vascular reduzido DC normal ou aumentado - aumento da FC e dos volumes diastólicos finais Hipoperfusão periférica e hipóxia Alteração do estado mental: inquietação, agitação, confusão, letargia, coma

SINTOMATOLOGIA Choque Séptico Hiperventilação - alcalose respiratória. Oligúria ou anúria Acidose metabólica em muitos Sintomatologia da sepse

SEPSE NEONATAL PRECOCE: 4 dias Germes do trato genital materno Gram positivos ou negativos Alta mortalidade TARDIA: após 4 dias de vida Aquisição intra-hospitalar ? Início insidioso, evolução lenta, febre MUITO TARDIA: após 1 mês de vida Procedimentos invasivos

SEPSE NEONATAL MANIFESTAÇÕES Brusco ou insidioso Hipoatividade Resíduo gástrico Instabilidade térmica com alteração persistente da temperatura corporal

SEPSE NEONATAL MANIFESTAÇÕES Maior freqüência Desconforto respiratório e dispnéia abdominal Taquicardia e cianose Hipotermia Icterícia e hepatoesplenomegalia Sangramentos

SEPSE NEONATAL MANIFESTAÇÕES Focais * Onfalite * Impetigo * Celulite * Conjuntivite * Otite * Infecção urinária * Pneumonia * Meningite * Osteomielite

EXAMES LABORATORIAIS O que podemos pedir -Hemograma -Leucograma -Coagulograma -Glicemia -Eletrólitos -ECG, ecocardiograma -TGO, TGP, FA, bilirrubinas -Uréia e creatinina -PCR, VHS -Gasometria venosa -RX, TC ou RM -Cultura de material -Lactato

EXAMES LABORATORIAIS Como confirmar Suspeita: febre + hipotermia + taquicardia + taquipnéia + alcalose respiratória + leucocitose ou leucopenia com desvio à esquerda Hemocultura positiva: específica 3 dias Sensibilidade: 50-75%

EXAMES LABORATORIAIS Como confirmar Hemograma: especificidade baixa Leucocitose com desvio à esquerda ? Neutrofilia ? Plaquetopenia ? Granulocitopenia ? Leucopenia e neutropenia indicam sepse grave Anemia: hemólise por endotoxinas ou CID associada Plaquetopenia: CID associada

EXAMES LABORATORIAIS Como confirmar Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS aumentado: sensíveis e inespecíficos Lactato: aumentado a partir da piora da perfusão Gasometria: Acidose metabólica PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou baixa Hiponatremia freqüente

EXAMES LABORATORIAIS Como confirmar Rim Uréia e creatinina aumentados Albuminúria e leucociúria Urocultura: mais em sepse tardia Transaminases: aumentadas ? Afastar meningite

Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Exame do Paciente Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05) Sangue VENOSO pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l pCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?) pO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/l HCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/l OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.

ABORDAGEM E TRATAMENTO

ABORDAGEM O que devemos ter em mente antes de agirmos ? Escolher antibiótico correto para evitar aumento significativo da taxa de mortalidade Problema: dados epidemiológicos Identificar o foco infeccioso: respiratório ? Sangüíneo Nervoso ? Cutâneo ? Como está a vigilância hospitalar ?

ABORDAGEM Choque - Questionamentos Existe déficit de volume ? Qual a magnitude ? Existe distúrbio osmolar de líquido ? Existe desequilíbrio ácido-básico ? Existe distúrbio do metabolismo do potássio ? Qual o estado da função renal ?

TRATAMENTO TRÍADE ESTABILIZAÇÃO SUPORTE MEDICAÇÃO MELHORAR O DÉBITO CARDÍACO ASSEGURAR TRANSPORTE DE OXIGÊNIO AOS TECIDOS

TRATAMENTO Garantir vias aéreas pérvias e ventilação Oxigenoterapia Oxigênio 100% Saturação O2: 95-100% Manter PO2 entre 65-70 mmHg Tratar causa básica: antibimicrobianos Corrigir distúrbios hemodinâmicos Acesso venoso de urgênica Reposição volêmica rápida: 20-60ml/Kg 10min iniciais Reavaliar após cada etapa

TRATAMENTO Drogas vasoativas: dopamina, adrenalina, noradrenalina, dobutamina CID: realizar concentrado de plaquetas Hidrocortisona em caso de insuficiência de adrenal Estabilizar para DEPOIS transportar

TRATAMENTO Dopamina Droga de eleição Baixas doses: melhora perfusão renal e diurese (vasodilatador e aumenta fluxo renal) Doses intermediárias: efeitos semelhantes ao da dobutamina Altas doses: efeito pressor (inotrópico positivo) e arritmogênico

Não melhorou com dopamina ? TRATAMENTO Não melhorou com dopamina ? Reduzir dose de dopamina Associar com noradrenalina (< efeito cronorópico positivo e maior efeito inotrópico positivo)

TRATAMENTO ANTIMICROBIANOS Controverso Cobertura empírica: casos graves após as culturas Bacteremia: hospitalar ou comunitária ? Antibioticoterapia inadequada aumenta 5x risco morte

TRATAMENTO ANTIMICROBIANOS Menores de 2 meses (comunitário) Ampicilina + gentamicina Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima Cefalosporina + aminoglicosídeo (tratos GI e GU)

TRATAMENTO ANTIMICROBIANOS Lactentes e Crianças (comunitário) Oxacilina (pele e cobertura de estafilococos) + Ceftriaxona Foco indefinido: trato respiratório Cobertura contra etiologias mais freqüentes H. influenzae Pneumococos resistentes à penicilina (preferível vancomicina)

TRATAMENTO ANTIMICROBIANOS Cefalosporina + aminoglicosídeo: foco hospitalar Imunodeprimidos: cobertura para: Gram negativo Fungos Estafilococos Fungos: anfotericina B, fluconazol, associação Melhor antimicrobiano: seguir antibiograma

OSTEOMIELITE

OSTEOMIELITE Mais de 90% vasos: infecção estafilocócica. Outros: salmonela, pseudomonas, estreptococos do grupo A Contaminação: hematogênica (ferida, furúnculo, amigdalite, broncopulmonar), fratura exposta, cirurgia óssea e celulite Observar: abscesso, disseminação de pus ao longo da diáfise do osso, extrusão de pus para fora sob o periósteo, necrose, periósteo neoformado

OSTEOMIELITE Quando suspeitar: dor intensa, sinais flogísticos locais, limitação funcional do membro, febre alta, estado toxêmico. No RN não há toxemia evidente Quadro Clínico: traumatismo ou foco infeccioso (ferida supurada), mais sexo masculino entre 3-12 anos, início abrupto com MEG, palidez, prostração, sudorese, dor intensa em osso, impotência da região afetada No RN: irritabilidade, pseudoparalisia, drenagem de material purulento

OSTEOMIELITE Exames Leucocitose intensa, granulações tóxicas, desvio à esquerda, VHS aumentado. Bacteriológico: hemocultura positiva em até 50% casos, aspiração local purulenta. Imagem: cintilografia permite diagnóstico precoce nas primeiras 24h. A radiografia só permite após 12d.

OSTEOMIELITE Conduta Hidratação Dieta hipercalórica Imobilização do membro afetado Oxacilina 200mg/Kg/d 6/6h Possível drenagem cirúrgica

BIBLIOGRAFIA BOGLIOLO - Patologia Geral. 1. ed. Rio de Janeiro - RJ. Guanabara Koogan. 2004. MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. São Paulo - SP. Editora Sarvier. 2003. WASHINGTON. Manual of Medical Therapeutics. 29. ed. Rio de Janeiro – RJ. Guanabara Koogan. 1999. Tierney, Lawrence M. LANGE – Diagnóstico e Tratamento. 41. ed. Rio de Janeiro – RJ. Editora Atheneu. 2004. Concenso Brasileiro de Sepse – Hospital Albert Einstein e AMIB http://www.medicinaintensiva.com.br/consenso-sepse.htm

BIBLIOGRAFIA Revista da Associação Médica Brasileira ISSN 0104-4230 versão impressa Rev. Assoc. Med. Bras. v.45 n.1 São Paulo jan./mar. 1999. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica/sepse ¾ revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. M. J. C. Salles, S. R. S. Sprovieri, R. Bedrikow, A. C. Pereira, S. L. Cardenuto, P. R. C. Azevedo, T. M. Silva,V.Golin. PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998. Video de Fisiopatologia da Sepse. 2005. Acessado em 05/12/05. http://www.sti-hspe.com.br/fisiopatsepse2005_files/Default.htm

OBRIGADO