Estudos Observacionais UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA MONITORIA DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA 2013.2 Estudos Observacionais ANDERSON LIMA OUTUBRO, 2013
PRÉ-TESTE Q1. Um estudo foi realizado para verificar associação entre tabagismo e tromboangeíte obliterante. Foram incluídos na investigação 330 pacientes masculinos com diagnóstico comprovado de TO. Desses, 60 eram tabagistas crônicos. Entre 500 controles, 50 foram considerados tabagistas. Construa uma tabela de contingência 2x2 e responda: Qual o tipo de estudo? Como ele é classificado? Há associação entre tabagismo e TO? De quantas vezes? Qual a medida de associação utilizada? Interprete os resultados
TIPOS DE ESTUDO DESCRITIVO E ANALÍTICO DE INDIVÍDUOS E DE GRUPOS DE OBSERVAÇÃO E DE INTERVENÇÃO TIPOS DE ESTUDO CONTROLADO E NÃO-CONTROLADO LONGITUDINAL E TRANSVERSAL Classificação depende do ângulo a partir do qual os métodos são enfocados EXPERIMENTAL E QUASE-EXPERIMENTAL COORTE E CASO-CONTROLE PROSPECTIVO E RETROSPECTIVO (PEREIRA, 12ª EDIÇÃO)
Tipos de Esrudos DELINEAMENTO CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Propósito Geral do Estudo Descritivo Analítico Modo de Exposição das pessoas ao fator em foco Observacional Intervencionista Direção temporal das observações Estudos Prospectivos Estudos Retrospectivos Estudos Transversais Unidade de Observação Indivíduo Grupo de Indivíduos (Estudos Ecológicos) (PEREIRA, 12ª EDIÇÃO)
ESTUDO TRANSVERSAL ESTUDO DE COORTE EXPOSIÇÃO DOENÇA (CAUSA) (EFEITO) ESTUDO DE CASO-CONTROLE Em um estudo, pode-se começar a investigação a partir da causa, ou seja, da exposição, para verificar, posteriormente, o aparecimento da doença. O ponto de partida pode ser o efeito, ou seja, a doença, para investigar retrospectivamente, os fatores causais. E a terceira possibilidade é a detecção da exposição e da doença simultaneamente ESTUDO TRANSVERSAL
Estudos Transversais
Estudo Transversal DEFINIÇÃO Transversal, Seccional ou de Prevalência “Estratégia de estudo epidemiológico que se caracteriza pela observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade.” (MEDRONHO, 2ª edição)
Estudo Transversal A LÓGICA Corte no tempo – Exposição e Desfecho são avaliados ao mesmo tempo Normalmente utilizam questionários estruturados Perguntas que podem responder: Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho em estudo? - PREVALÊNCIA Existe ASSOCIAÇÃO entre o fator de risco e o desfecho em questão? - ASSOCIAÇÃO Estimar a freqüência com que um determinado evento de saúde se manifesta em uma população específica, além dos fatores associados com o mesmo. (BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. 2007)
Estudo Transversal VANTAGENS Baixo custo, facilidade e rapidez na realização Garante maior quantidade de dados coletados em pouco tempo
Estudo Transversal DESVANTAGENS Não mostra causalidade Dificuldade para identificar condições de baixa prevalência Pode precisar de amostras muito grandes Viés de Prevalência – Doenças de quadros agudos, de remissão periódica e sazonais Viés de Prevalência: Doenças de quadros com características agudas, de remissão periódica e sazonais podem não ser devidamente representadas no estudo, o que pode fornecer uma imagem distorcida da doença.
Estudo Transversal DELINEAMENTO Definir a população de interesse Determinar a presença ou ausência do desfecho ou da exposição para cada indivíduo estudado Organizar a TABELA DE CONTINGÊNCIA Viés de Prevalência: Doenças de quadros com características agudas, de remissão periódica e sazonais podem não ser devidamente representadas no estudo, o que pode fornecer uma imagem distorcida da doença.
Estudo Transversal DELINEAMENTO SELEÇÃO DA POPULAÇÃO A N Á L I S E EXPOSTOS E DOENTES COLETA DOS DADOS EXPOSTOS E NÃO DOENTES AMOSTRA NÃO EXPOSTOS E DOENTES NÃO EXPOSTOS E NÃO DOENTES
Estudo Transversal TABELA N a+b = c+d Frequências Doentes Não Doentes Total Expostos a b a+b Não Expostos c d c+d a+c b+d N PREVALÊNCIA DA DOENÇA = a+c N PREVALÊNCIA DA DOENÇA EM EXPOSTOS = a a+b RAZÃO DE PREVALÊNCIA = PREVALÊNCIA DA DOENÇA EM NÃO EXPOSTOS = c c+d
15 idosos de um Grupo de Convivência WHOLQOL-OLD + WHOQOL-BREF e COLETA DOS DADOS WHOLQOL-OLD + WHOQOL-BREF e Formulários de Identificação
Estudos Ecológicos
Estudo Ecológico A LÓGICA Unidade de Análise – Grupos populacionais e não o indivíduo Associação a nível populacional não necessariamente ocorre a nível individual – FALÁCIA ECOLÓGICA As variáveis ecológicas podem ser extraídas de estatísticas globais que são feitas regularmente: Censos (IBGE), Registros oncológicos... Estimar a freqüência com que um determinado evento de saúde se manifesta em uma população específica, além dos fatores associados com o mesmo. (BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. 2007)
Estudo Ecológico VANTAGENS Baixo custo, facilidade e rapidez na realização Simplicidade Analítica Capacidade de gerar hipóteses
Estudo Transversal DESVANTAGENS Baixo poder analítico Vulnerável à Falácia Ecológica Viés de Prevalência: Doenças de quadros com características agudas, de remissão periódica e sazonais podem não ser devidamente representadas no estudo, o que pode fornecer uma imagem distorcida da doença.
Estudos de Coorte
Estudo de Coorte A LÓGICA INDIVIDUADOS – OBSERVACIONAIS – LONGITUDINAIS Capazes de abordar hipóteses etiológicas Conhecer, avaliar ou confirmar a contribuição de uma determinada exposição como fator de risco para determinada doença TEMPO DIREÇÃO DO ESTUDO DOENÇA EXPOSTOS S/ DOENÇA Pessoas s/ a doença DOENÇA NÃO EXPOSTOS S/ DOENÇA
Estudo de Coorte A LÓGICA Quanto ao momento de Referência dos dados e Momento de realização da pesquisa Concorrente (Prospectivo) Encaminhamento da pesquisa e Fenômeno pesquisado em PARALELO e CONCOMITANTEMENTE Não Concorrente - Coorte Histórica - (Retrospectivo) Grupos que foram expostos a fatores de risco no passado / REGISTROS SISTEMÁTICOS da exposição e do efeito – PRONTUÁRIOS MÉDICOS Concorrente: os grupos expostos e não expostos são selecionados no início da pesquisa e são acompanhados por um determinado período de tempo. Não concorrente: a identificação dos grupos expostos e não expostos é feita em algum momento do passado e estes grupos são então “seguidos” ou “acompanhados”, usualmente até o passado recente ou presente (ou ocasionalmente até o futuro), com objetivo de se identificar as experiências de morbidade ou mortalidade que tenham ocorrido nos participantes destes grupos. É uma investigação que se inicia no passado, no momento em que a exposição ocorreu, mas conserva o princípio básico dos estudos de coorte: exposição em direção ao evento.
Estudo de Coorte VANTAGENS Fornece a melhor informação sobre a etiologia das doenças e a medida mais direta do risco de desenvolvê-la Grande poder analítico Excelente para testar hipóteses Simplicidade de desenho
Estudo de Coorte DESVANTAGENS Bastante caros, necessitam de longos períodos de acompanhamento Coortes históricas precisam de registros médicos confiáveis A dinâmica de populações humanas dificulta a observação de coortes fixas. Se a doença é pouco frequente a amostra tem que ser muito grande Vulnerável a perdas
Estudos de Caso-Controle
Estudo de Caso-Controle A LÓGICA INDIVIDUADOS – OBSERVACIONAIS – LONGITUDINAIS - RETROSPECTIVOS Início a partir do desfecho e investigam-se exposições que ocorreram no passado (Desfecho p/ Exposição) Grupos de casos seguramente diagnosticados e controles “comparáveis” aos casos, obedecendo o princípio da máxima similaridade TEMPO DIREÇÃO DO ESTUDO EXPOSTOS CASOS N EXPOSTOS População EXPOSTOS CONTROLES N EXPOSTOS
Estudo de Caso-Controle VANTAGENS Estudo de Caso-Controle Baixo custo relativo Grande potencial analítico para doenças raras ou com grandes períodos de latência
Estudo de Caso-Controle DESVANTAGENS Estudo de Caso-Controle Incapaz de estimar risco (reduzido poder descritivo) Vulnerável a viés de seleção, devido a necessidade de determinar um grupo-controle Complexidade analítica
Medidas de Associação e Risco
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Análise dos dados Medidas de Ocorrência (Medidas de tendência central e de Dispersão) Medidas de Significância Estatística Medidas de ASSOCIAÇÃO - Avaliar a coincidência de um dado evento na presença de um fator de risco / Força ou magnitude de uma associação entre variáveis Os dados gerados nos estudos precisam ser analisados. Isso é feito através de três medidas: no slide.
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Estudos Transversais e de Coorte Razão de Prevalência Razão de Incidência (RR e RA) Estudos Caso-Controle Odds ratio (OR)
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Risco Relativo: Quantas vezes mais tendência uma pessoa exposta ao fator de risco tem de desenvolver a doença Incidência do desfecho nos expostos Incidência do desfecho nos Não-expostos Frequências Doentes Não Doentes Total Expostos a b a+b Não Expostos c d c+d a+c b+d N a / (a + b) RR = = Para saber se o RR representa um efeito presente na População em geral e não apenas na amostra, calcula-se o IC. Se conter a unidade (valor 1) não é significativo. Se o valor 1 estiver fora da amostra, nós temos a confiança de 1-alfa (95%) de que o RR é diferente de 1, sendo significativo o achado da amostra. c / (c + d) RR = 1 RR ˂ 1 RR ˃ 1 Não há associação exposição-doença Possivelmente Proteção Fator de Proteção Possivelmente Causal Fator de Risco OBS: Intervalo de Confiança com valor 1 – Fator de Risco não é significativo!!!
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Risco Atribuível: Parcela da Incidência da doença decorrente do F.R. Incidência do desfecho nos expostos - Incid. do desfecho nos Não-expostos Eficácia ou Redução do Risco (RRR): Percentual de Redução do Risco RRR = 1 – RR Número Necessário para Tratar – NNT: Número de pessoas que se precisa tratar para que 1 se beneficie NNT = 1 / Inc. controles – Inc. tratados
Medidas de Associação e Risco DESAFIO Medidas de Associação e Risco Morreu Não morreu Total Incidência Tratado 1352 13086 14438 9,4% Controle 1773 12613 14386 12,3% RR, RRR e NNT e explicar! RESPOSTA: RR = 0,76 – Fator de Proteção RRR = 24% - Reduziu em 24% a letalidade NNT = 0,34 – São necessários tratar 34 pacientes para que se previna uma morte.
Epibio 2013.1 - Um estudo sobre o papel do tabagismo no aparecimento de câncer de bexiga encontrou valores de RISCO RELATIVO e de RISCO ATRBUÍVEL populacional percentual, respectivamente, iguais a 4 e 85%. A partir destes dados, pode-se concluir que: a) Fumantes têm um risco mais elevado de desenvolver a doença, que varia de um valor mínimo de 4 a um valor máximo de 85 b) Não fumantes têm apenas 15% de risco de desenvolver a doença, a qual se apresenta 4 vezes mais letal naqueles que iniciaram o hábito precocemente c) Não fumantes representam uma população 4 vezes maior que a de fumantes, com risco 85% menor de desenvolver a doença d) Na população estudada, 85% dos fumantes e 4% dos não fumantes situam-se sob o risco de desenvolvimento da doença e) Fumantes têm um risco 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença, e a eliminação do tabagismo na população de estudo promoveria redução de 85% dos casos .
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Estudos Retrospectivos do tipo caso-controle Cálculo do RR não se aplica – 2 grupos (1 já portador da condição e outro não). Não se está avaliando, nesses estudos, o risco de um grupo exposto a um fator de risco vir a desenvolver uma doença e sim o contrário: Dado que a condição já está presente, investiga-se se houve exposição ao fator de risco retrospectivamente. Qual a chance de ter havido exposição ao fator de risco? RAZÃO DE CHANCES – ODDS RATIO
Medidas de Associação e Risco CASUALIDADE Medidas de Associação e Risco Doente Não doente Exposto A B Não exposto C D OR = A x D C x B
REFERÊNCIAS MEDRONHO, Roberto A. Epidemiologia - 2ª edição. PEREIRA, Maurício Gomes. Epidemiologia: Teoria e Prática. 2008. BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTROM, T. Epidemiologia Básica – 2ª edição – OMS 2006. BASTOS, J. L. D., DUQUIA, R. P. Um dos delineamentos mais empregados em epidemiologia: estudo transversal. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 4, p. 229-232, out./dez. 2007.
SELEÇÃO 2013.2 Liga de Estudos em Doenças Infecciosas 1ª FASE: 28/10 Alunos do S1 ao S5 – Medicina UFC MATERIAL DE ESTUDO DISPONÍVEL NA XEROX CAPISTRANO!
Qual o tipo de estudo? Como ele é classificado? PÓS TESTE Q1. Um estudo foi realizado para verificar associação entre tabagismo e tromboangeíte obliterante. Foram incluídos na investigação 330 pacientes masculinos com diagnóstico comprovado de TO. Desses, 60 eram tabagistas crônicos. Entre 500 controles, 50 foram considerados tabagistas. Construa uma tabela de contingência 2x2 e responda: Qual o tipo de estudo? Como ele é classificado? Há associação entre tabagismo e TO? De quantas vezes? Qual a medida de associação utilizada? Interprete os resultados Caso-Controle. Individuado-Observacional-Longitudinal-Retrospectivo Sim, 2 vezes, OR. O fato de uma pessoa ser tabagista crônico eleva em duas vezes a chance da mesma em apresentar tromboangeíte obliterante. ‘