Incidentaloma Adrenal Frederico F. R. Maia Clínica de Endocrinologia e Metabologia – HUSJ Departamento de Fisiologia – Fac. Ciências Médicas de MG

Incidentaloma Adrenal Doença da Modernidade... O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?

Doença da Modernidade... Incidentaloma Adrenal O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta? Clinical Practice The Incidentally Discovered Adrenal Mass William F. Young, Jr., M.D. N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma Adrenal Problema Clínico Estratégias e Evidências Avaliação Hormonal Síndrome de Cushing Subclínica Feocromocitoma Silencioso Hiperaldosteronismo Primário Outras causas Avaliação do Risco de Malignidade Tamanho da massa adrenal Características da massa adrenal na Imagem Doença metastática Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) Massa Adrenal Bilateral Recomendações

Incidentaloma Adrenal – Problema Clínico Mulher de 68 anos; dor abdominal crônica; suspeita de colelitíase; Submetida à US abdominal que evidenciou: massa unilateral, em adrenal esquerda; tamanho: 2,8cm de diâmetro HP: HAS leve, controlada com HCTZ; Negava: paroxismos, cefaléia, palpitações, tonteiras; ganho de peso ou estrias; sem irregularidade menstrual; sem gibosidade e fáscies atípica; HD: Incidentaloma Adrenal à esquerda O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?

Incidentaloma Adrenal Achado “incidental” de massa em adrenal, em investigação de causa não endócrina; Em geral, com < 1cm de diâmetro; achados por exames de imagem e cirurgia; 8 – 12% dos achados de necropsias (25 estudos; 87.065 necropsias: 6% de IA) 4 – 6% dos exames de TC de abdome; Sem diferença entre os sexos; Idade: probabilidade de 0,2% se < 30 anos e > 7% se > 70 anos; Lesão unilateral em 85% e não secretora (maior parte dos casos) Causa mais comum: adenoma não secretor benigno (70-94%) IA funcionante: adenoma produtor de cortisol (cerca de 60%) Possibilidades diagnósticas: adenoma, FEO, SCS / SC, HAP, carcinoma, metástase N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610 Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas

Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma Adrenal TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO IA SINAIS E SINTOMAS INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE Tamanho da Massa Secretor?? Screening Aspecto da Imagem Confirmatório Velocidade de Crescimento TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO

Incidentaloma Adrenal IA SINAIS E SINTOMAS ADENOMA CARCINOMA FEOCROMOCITOMA METÁSTASE 7.5% das autópsias Bordas regulares; Não secretor; Média de 2-3 cm 65% tem < 4cm Secretor: cortisol (5-47%) aldosterona (1,8%) Bordas irregulares; denso Secretor em 94%; Raro < 4 cm: 2% 4% dos IA Média de 7,5cm 25% > 6cm 90% > 4cm Cerca de 8% dos IA Bordas irregulares; 50% não sintomático Média de 5cm 73% dos Tu > 4 cm Cerca de 2,5% dos IA Bordas irregulares; HP de CA: 50% é meta; Bilateral Origem: pulmão, rim, colo N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610 Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

Incidentaloma Adrenal IA SINAIS E SINTOMAS INVEST. HORMONAL Secretor?? Screening Confirmatório

Incidentaloma Adrenal – Investigação Hormonal

Incidentaloma Adrenal IA SINAIS E SINTOMAS INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE Tamanho da Massa Aspecto da Imagem Velocidade de Crescimento

Incidentaloma Adrenal – Característica da Massa à Imagem Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

Pheochromocytoma (Panel A) Benign Cortical Adenoma (Panel B) Adrenocortical Carcinoma (Panel C) Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

Incidentaloma Adrenal Velocidade de Crescimento CT seriada: IA por metástase (A e B), FEO Benigno (C até F) e CA Adrenocortical (G and H) Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610 N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma Adrenal BAAF vs. Outras Causas BAAF: não diferencia adenoma de carcinoma; diferencia tecido adrenal vs. não adrenal; Indicação: metástase, infecções, abscessos, massa de origem duvidosa; Complicações: 2.8% dos achados de 277 biópsias Riscos: hematoma; hematúria; pancreatite; pneumotórax; infecções; Tumor Bilateral Lesão bilateral em 15% Causa mais comum: metástase (50% tem sítio primário de CA definido) Possibilidades diagnósticas: pulmão, colo, rim, mama, esôfago... Outras causas: hiperplasia adrenal congênita; adenoma (raro); doença infiltrativa. Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

IA – História Natural do Incidentaloma Secreção endócrina Crescimento tumoral Em até 20% 1,3-5,2% reduzem Sim 5-20% Não 70% Raro TU < 3cm Baixa taxa de malignização Baixa taxa de crescimento Baixa taxa de lesão contra-lateral 99,7% das SCS não evoluem para SC franca N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610. Eur J Endocrinol 2002;147:489-94; Eur J Endocrinol 2006;154:419-23; Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

IA – Caso Problema – O que fazer??? IA, 68 anos, 3cm, HAS Cortisol pós dexa 1mg Meta/Catecol Urina 24h Aldost./Renina (RAR) Dúvida?? Secretor?? Teste Confirmatório Rever Imagem: TC/RNM BAAF 4cm VC>1cm HU > 10 WSH < 50% Preparo / Cirurgia Acompanhamento

Incidentaloma Adrenal Varia com idade; <30 raro Maioria benigno, unilateral, não secretor Ad. Cortisol (5-47%) CA – 4% dos IA; FEO: diâm. médio 5cm Adenoma: raro > 6cm (média de 3.5cm) CA adrenal < 4cm= 2% vs. > 6cm= 25% Crescimento: CA (2cm); FEO (0.5-1.0) S-DHEA: alto = aden. (3%) vs. CA (17%) Incidentaloma Adrenal IA Secretor?? Sensibilidade 93% > 4 cm??? Screening Confirmatório FEO, CA, Meta PESQUISA NEGATIVA OU DUVIDOSA? IMAGEM Cortisol da 24h CLU (24h) Liddle I (0.5mg 6/6h) Cortisol pós DMS 1mg Benignidade Malignidade > 5.0 Meta. e Catecol urina 24h > 1.3 Teste Clonidina Meta Plasm. (>2000) MIBG ou RNM ou CRG TU < 3.0cm Borda Regular / homog. Coef. CT < 10 HU Washout > 50% em 10 min. Crescimento < 1cm / ano TU > 4cm Borda Irregular / heterog. Coef. CT > 10 HU Washout < 50% em 10 min. Crescimento > 2cm / ano APR > 20 Aldost. > 14 RAR > 25 RAR > 45 (sem teste) Teste Infusão Salina Aldost. Urina 24h Teste de Captopril K > 3.5 (20-50%) S-DHEA 17-HO-Prog. Infecção? Cisto? Meta? Crescimento > 2cm / ano Tumor hipersecretor Controle com TC: 6, 12, 24 meses Controle hormonal 1x/ano/ 4 anos Massa > 4cm = considerar CRG CRG CIRURGIA BAAF

Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...

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