Doenças Arteriais Coronarianas Raquel Nepomuceno

Fisiopatologia  Desproporção fluxo coronariano e disponibilidade de oxigênio X Necessidades metabólicas e consumo oxigênio = Hipóxia miocárdica = Isquemia = IAM

LESÃO REVERSÍVEL Hipóxia Isquemia Alterações bioquímicas e funcionais = Fluxo reestabelecido dentro do limite de tempo

LESÃO IRREVERSÍVEL Hipóxia Isquemia prolongada Morte tecidual = Fibrose miocárdica

ATEROSCLEROSE Definição: é um tipo de arteriosclerose. Caracterizada pela acumulação anormal de substâncias lipídicas e tecido fibroso na parede vascular levando as alterações na estrutura e função arteriais e redução do fluxo sangüíneo para o miocárdio.

ANGINA Definição: Síndrome clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta e consumo de oxigênio. É um complexo de sintomas com desconforto recorrente no tórax ou áreas relacionadas, associado à isquemia miocárdica e disfunção, mas sem necrose miocárdica. Caracteristicamente, o desconforto é produzido pelo exercício e é prontamente aliviado pelo repouso ou nitratos.   Manifestações Clínicas: Dor retroesternal constritiva, com ou sem irradiação para pescoço, mandíbula, dorso do tórax ou braço esquerdo. Sensação de pressão no peito. Dor precipitada pelo esforço, emoções e outros. Aliviada pelo repouso e nitratos. É comum associar-se a ansiedade, angústia e temor da morte iminente

Formas de apresentação da angina do peito ANGINA ESTÁVEL ANGINA INSTÁVEL ANGINA VASOESPÁSTICA EQUIVALENTES ANGINOSOS ISQUEMIA SILENCIOSA ANGINA PÓS-INFARTO

Angina Estável: Sintomatologia que manifesta-se igual ao longo dos anos, quanto à freqüência e fatores desencadeantes. Predominante, não necessariamente relacionada ao esforço; Geralmente de curta duração; Alívio imediato com repouso / nitrato sublingual; Sem tendência a evoluir para IAM / MS Pode ser 1ª manifestação de cardioptia isquêmica ou pode aparecer após infarto / angina instável; Pode desaparecer por anos e tornar-se instável ou complicada por IAM / MS

Angina Instável: Sintomatologia de dor precordial intensa, grave, recorrente indicando IAM iminente. Possui dois tipos: Recente: início inferior a 3 meses e evolui para instabilidade clínica com perda de capacidade física. Progressiva: caracterizada pelo agravamento das crises que são precipitadas de maneira mais freqüente e por fatores causais de menor monta. Rápida evolução das lesões. Fenômeno vasoespáticos e aparecimento de novas lesões e arritmias.

Angina Vasoespástica: Causada pelo espasmo coronariano, assemelha-se a angina estável quanto a irradiação, duração e alívio. Habitualmente aparece em condições de repouso.   Tratamento clínico objetiva reduzir o consumo de oxigênio e o aumento da oferta de oxigênio. Tratamento cirúrgico: revascularização miocárdica e/ou angioplastia.

Infarto Agudo do Miocárdio sem e com Supra de ST   DEFINIÇÃO: Causado pela redução da irrigação sangüínea por uma das artérias coronárias, que leva a uma isquemia ou necrose miocárdica pelo estreitamento de uma artéria coronariana por aterosclerose (ateroma).

Sintomas Dor precordial retroesternal em aperto, queimação ou peso com duração de 30’ com ou sem irradiação; Entretanto, alguns clientes, principalmente idosos e diabéticos, não há dor ou pode ser branda Náusea, sudorese, vômito, diarréia, palidez e mal- estar geral; Na ausência de dor: cansaço aos pequenos esforços, dispnéia, edema agudo de pulmão, entre outros.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS no Idoso: Sensação de desmaio iminente. Instabilidade hemodinâmica: Taquicardia e hipertensão ou bradicardia e hipotensão.   Diagnóstico: diagnóstico inicial da síndrome isquêmica aguda é feita por uma combinação: Sintomas; Eletrocardiograma; Marcadores de injúria miocárdica

Eletrocardiograma Importante preditor de risco e diagnóstico, sendo que em repouso pode não refletir a natureza dinâmica da isquemia. Nas síndromes isquêmicas: Sem elevação do segmento ST (alteração de onda T, infradesnivelamento do segmento ST) = isquemia Irradiação típica Com Supradesnivelamento do segmento ST ( lesão miocárdica) + onda Q patológica (necrose).

Evolução Eletrocardiográfica no IAM com Supra de ST

Artéria Coronária Direita   Irriga o átrio direito, parede lateral e posterior do ventrículo direito e parede posterior do ventrículo esquerdo A artéria coronária esquerda Artéria descendente anterior - Irriga parte da parede anterior do ventrículo direito Artéria Circunflexa - Irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo

Classificação da Área de Infarto Tipo de IAM Alteração no ECG Artéria relacionada Complicações Anterior V1-V4 DA Bloqueio infra nodal e de ramos Septal V3-V4 DG Disf.Ve,ICC,BRD/BRE, BAVT, ESV Lateral V5-V6-DI-AVL CX Disf.VE e BAV Nodal Inferior DII-DIII-AVF DP Hipotensão,BAV VD V3r-V4r-DII-DIII-AVF CD Hipotensão,BAV,FA,,Flutter e ESA Posterior V1 a V4, V7 e V8 Disf.VE

Marcadores de Injúria Miocárdica CKMB; Troponina I; Mioglobinas.  

Marcadores Detecção Máxima Normalização Marcadores de Necrose Marcadores Detecção Máxima Normalização Séricos Inicial Atividade Média Mioglobina (+precoce) 1 a 3 h 6 a 9 h 36 h Troponina T(+específica) 2 a 4 h 12 h 10 a 14 d Troponina I(++específica) 4 a 6 h 12 h 7 a 10 d CK-MB 3 a 5 h 24 h 2 a 4 d CK Total 4 a 8 h 12 a 24 h 3 a 4 d

IAM SSST Expressão clínica de redução parcial de fluxo sanguíneo para o miocárdio, conseqüente de uma suboclusão coronária, mas suficientemente significativa para causar necrose miocárdica. IAM com Supra de ST Expressão clínica conseqüente da redução total e sustentada do fluxo em um território coronariano, levando a necrose miocárdica

Síndromes Coronarianas Agudas

Complicações do IAM Angina Pós-infarto; Infarto de VD; Pericardite; ICC; Choque Cardiogênico; Taqui e bradiarritmias; PCR.

Classificação de Killip Classificação baseada em dados clínicos que permite estudar a gravidade da insuficiência ventricular nos pacientes com IAM é bastante usada na avaliação da mortalidade em geral. Killip I - sem dispnéia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade = 6%. Killip II - dispnéia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax. Mortalidade = 17%. Killip III - edema agudo de pulmão. Mortalidade = 38%. Killip IV - choque cardiogênico. Mortalidade = 81%.

Abordagem Terapêutica Oxigênio Analgesia Sedação Agentes Antiplaquetários Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa Terapia antitrombínica Nitratos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio