Drogas Vasoativas Dr Eduardo Hecht PSI-HRAS Brasília, 26 de julho de 2012 www.paulomargotto.com.br

Drogas Vasoativas Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso cardiocirculatório. Fatores a favor: Reposição volêmica agressiva Novos antimicrobianos Transfusão de hemoderivados Métodos complementares de diagnóstico Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC/CAB da ressuscitação) Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS VASOATIVAS(DVA) O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade,mas também da experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência pessoal durante prática clinica. JPED VOL78 JUL2002

Drogas Vasoativas Aminas Simpaticomiméticas: Estimulam 3 receptores α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica, coronária e renal ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca. ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos e pele Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal α agonista: estimulam receptores α Β agonista:estimulam receptores β α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores JPED, VOL 76, 2002

Droga vasoativa . O que ela faz Com a melhora da capacitância venosa, mais volume pode existir de maneira mais equilibrada tanto no VD e VE a uma PA mais baixa. Ao mesmo tempo, oferecendo-se mais volume , melhora-se a pré-carga, aumenta-se o DC, mantendo níveis tensionais adequados com consequente diminuição da FC

Aminas Simpaticomiméticas Catecolaminas naturais: Adrenalina, Noradrenalina Dopamina Catecolaminas sinteticas: Dobutamina Isoproterenol Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou beta-agonista, de acordo com a dose

Dopamina Catecolamina natural Principais indicações: Ações: Choque distributivo principalmente Ações: α-adrenérgico: Aumenta a RVS β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa). Reduzem a pós carga e melhoram a capacitância vascular) Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal Efeitos adversos: Taquiarritmias, Hipertensão, Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas) Vômitos, Insuficiência renal Necrose tecidual em caso de extravasamento. Não misturar com Bicarbonato de Sódio Inibe a liberação de TSH

DOPAMINA Dose de 2 a 5 mcg/kg/min Dose de 5-15 mcg/kg/min Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal Discreto efeito β1 e β2 Dose de 5-15 mcg/kg/min Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ Dose acima de 15 mcg/kg/min. Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β1 e desaparecimento do efeito β2

DOPAMINA Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC, contratilidade e redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min) Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses baixas,portanto: Efeitos inotrópicos na criança=5-15 mcg/kg Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas, portanto seu uso em menores de 6 meses pode ser menos eficaz em razão da imaturidade dos receptores noradrenérgicos nesta faixa etária Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente sobre os receptores

Principal indicação Choque séptico com DC baixo e RVS alta

DOBUTAMINA Catecolamina sintética. Estimula os receptores β1 (efeito predominante): Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos taquicardia que a Dopamina) Estímulo β2 Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente. Redução da RVS Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco de hipotensão pela vasodilatação. Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias, vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar. Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Não misturar com Bicarbonato de Sódio Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar.

Dobutamina Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA. Portanto em casos com DC e contratilidade reduzida e baixa RVS uma dose de 3-15 mcg/kg/ de Dobutamina tem sido aplicada junto com a Noradrenalina para normalizar a função hemodinâmica

Adrenalina(Epinefrina) Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista: 0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das arteríolas da musculatura esquelética e cutânea, queda da RVS e da PAD) 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS) >0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3 Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas. Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia, coadjuvante na FV e TV sem pulso A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO

Adrenalina Efeitos colaterais: Tremores, ansiedade, cefaléia Taquiarritmias Vasconstricção renal severa Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio Aumento da glicemia(Estímulo da gliconeogênese e inibição da insulina) Hemorragia intracraniana Hipertensão Hipocalemia A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta, podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a perfusão orgânica Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide Piva, JP Terapia int em ped 2002

Noradrenalina Catecolamina endógena com ações alfa e beta agonistas Vasopressor potente que redireciona o fluxo sanguineo do músculo esquelético para a circulação esplâncnica Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com elevação da PA e do DC e potente ação vasoconstritora já em baixas doses Retornou a ser utilizada a partir da melhora dos métodos de monitorização e melhor proveito da sua ação vasoconstritora e aumentar a pressão arterial e reduzir a pressão de pulso Doses de 0,02 mcg/kg/min a 1,0 mcg/kg/min

Noradrenalina Vários estudos têm descrito a habilidade da Noradrenalina em estabilizar hemodinamicamente pacientes adequademente tratados com volume mas não responsivos a Dopamina Seu uso evita preocupações com a insensibilidade da Dopamina em relação à idade Complicações secundárias à sua potente vasoconstrição podem ser evitadas com fornecimento de reposição volêmica adequada

Ação das aminas nos receptores Agentes Doses(mcg/kg/min Beta 1(FC) Beta1(Contr) Alfa Beta 2 Delta Dopa baixa 2,5-5 + ++++ Dopa média 5-15 ++ Dopa alta 15 +++ Dobutamina 2,5-15 Adrenalina baixa 0,05-0,3 Adrenalina alta 0,3-0,5 PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

Inodilatadores (Inibidores da Fosfodiesterase) Podem ser utilizados como coadjuvantes ou segunda escolha em choques refratários em situações em que os receptores adrenérgicos estiverem saturados em pacientes com DC e contratilidade reduzida e alta RVS Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e RVP Dilatação dos vasos coronários Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC e em menor grau a FC. Milrinona e Inamrinone São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca Efeitos adversos:Hipotensão,(fazer fluidoterapia agressiva) arritmias, vômitos Hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia. Para serem utilizados necessita-se haver função renal e hepática adequadas.

Inibidores da FDE(Inodilatadores) Milrinona Possuem meia vida longa, pode levar horas para atingir níveis séricos estáveis Dose: 0,2- 0,8 mcg/kg/min.Aceita-se fazer dose de ataque de 50 mcg/kg em 30 min para obter nível sérico mais rápido

Vasodilatadores Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e RVS aumentada refratária a terapêutica inicial. Reduzem a resitência arterial, resultando em pós-carga menor e em um débito cardíaco elevado sem afetar a contratilidade Nitroprussiato de Sódio: Rápido início de ação Rápida reversibilidade quando descontinuada Ação específica na musculatura lisa vascular Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de ejeção e o DC Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em quadros de choque a uma amina simpaticomimética Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na RVS e RVP e queda do DC) Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.

Vasopressor Aumentam a RVS, elevando o tônus da circulação arterial Vasopressina(Encrise®) Sua ação também é mediada por receptores V1- Aumento do cálcio intracelular, contração do músculo liso e vasoconstrição V2- Ação antidiurética V3 –Ação hipófise anteror Útil em choques refratário a Noradrenalina(Quando voce já está usando doses > 1mcg/kg/min). Titular a Vasopressina até se atingir reposta positiva e em seguida reduzir Nad Efeitos colaterais: Hiponatremia, isquemia coronária e cutânea Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca. SAVP 2006

Escolha da melhor droga. Associação ideal? Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da situação clinica em que ela é empregada Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes inotrópicos e vasoativos podem ser usadas IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar rigorosamente a criança a cada hora, FC, PA (Choque hipotensivos são de pior prognóstico) Enchimento capilar, Diurese, Sensório, Ausculta cardiopulmonar e saturação. É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão, para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou associar com outra droga.

LEMBRE-SE Avaliar o estado fisiológico: Choque séptico? (Normotenso/Hipotenso/Hipertenso) Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC? Choque pós parada? Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida deve-se manter constante monitorização para titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos adversos e decisão de mudança de terapêutica.

Posso usar em acesso venoso periférico? Idealmente seu uso é indicado em acesso venoso central, mas todas as drogas, em uma emergência, de maneira heróica podem ser utilizadas em acesso venoso periférico ou IO até um acesso central ser obtido Não existe diferença significativa em relação aos danos comparando uma droga com outra, mas os principais fatores são a concentração da droga e o tempo de duração da infiltração antes de ser descoberta Tratamento: infusão local de Fentolamina 1-5 mg diluída em SF 5 ml

Novas drogas Novos inibidores da fosfodiesterases Enoximone Levosimendan Maiores efeitos inotrópicos mais potente em beta 1 com menores riscos de hipotensão Usados em choque cardiogênico refratário

Choque séptico - Tratamento: Primeira hora Reconheça alteração na perfusão. Administre oxigênio Suporte ventilatório Estabeleça Acesso vascular IV ou IO Considere Gasometria, Lactato, Glicose,Cálcio, Culturas e Hemograma Expansão volêmica de 20ml/kg de SF, 3,4 ou mais bolos conforme resposta do paciente Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Administre a primeira dose de antimicrobiano após coleta da(s) cultura(s).Antecipe a necessidade de uso de Hidrocortisona em dose para estresse.

TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico) Responsivo aos fluidos?(normalização da PA ou Perfusão) NÃO:(Choque refratário a fluidos) 1)Considere Hidrocortisona dose de estresse 2mg/kg Inicie tratamento com DVA e titule até corrigir hipotensão, perfusão inadequada, considere o estabelecimento de acesso venoso central. 2)Drogas Vasoativas: Normotenso: DOPAMINA (5-10 mcg/kg/min) Choque hipotensivo vasodilatado (quente):NOREPINEFRINA (0,05-0,5mcg/kg/min) Choque hipotensivo com vasoconstrição (frio): EPINEFRINA (0,05-0,3 mcg/kg/min) 3)Administre bolos de fluidos adicionais de 20 ml/kg de cristalóide 4)Concentrado de hemácias se Hg<10 g/dl

Choque refratário SAVP, 2006 Choque quente refratário a Norepinefrina Considere uso de Vasopressina ou Epinefrina Choque frio refratário a Epinefrina Considere uso de Dobutamina e Norepinefrina Normotenso refratário a Dopamina Considere uso de Epinefrina ou Norepinefrina SAVP, 2006

Conseguindo acesso venoso central -Colher gasometria venosa Se permanecer refratário a droga iniciada - SvO₂ > 70%, PA baixa, choque quente Norepinefrina e/ou Vasopressina Bolus de fluidos adicionais SvO₂ < 70%, PA normal, perfusão inadequada Considere Milrinona ou Nitroprussiato Transfusão se Hb<10 Considere Dobutamina SvO₂ < 70%, PA baixa, perfusão inadequada, choque frio Considere Epinefrina ou Dobutamina e Norepinefrina Transfusão se Hg< 10 SAVP, 2006

Choque pós parada Medir PA Choque hipotensivo Choque normotenso Fluidos Epinefrina(0,1 -1 mcg/kg/min) e/ou Dopamina em doses mais altas(10-20 mcg/kg/min) Norepinefrina(0,1-1 mcg/kg/min) Choque normotenso Dobutamina(2-20 mcg/kg/min) Dopamina(2-20 mcg/kg/min) Baixas doses de Epinefrina(0,05-0,3 mcg/kg/min) Ou Milrinona(ataque de 50 mcg/kg e infusão de 0,5 a 0,75 mcg/kg/min) SAVP 2006

E agora, como prescrever... Sempre em Bomba de Infusão De preferência em acesso venoso central.

Droga Dobutamina (1ml=12,5 mg) Dopamina (1ml= 5 mg) Epinefrina Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose terapêutica Dobutamina (1ml=12,5 mg) 6xPeso(kg)=mg da droga em 100 ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 30x Peso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora =10 mcg/kg/min 2-20 mcg/kg/min Diluição minina de 5 mg/ml Dopamina (1ml= 5 mg) 6xPeso(kg) = mg da droga em 100ml de SF ou SG. 1ml/h = 1 mcg/kg/min 30xPeso(kg)=mg da droga em 50 ml de SF ou SG. 1ml/hora=10mcg/kg/min Diluição mínima de 3 mg/ml Epinefrina (1ml=1mg) 0,6xPeso(kg)-mg da droga em 100 ml de SG. 1 ml/hora=0,1 mcg/kg/min 0,05-0,03 (dose beta)mcg/kg/min > 0,03 = dose alfa Norepinefrina 0,05-1,0 mcg/kg/min

Concentração da droga (em mcg) OU ....Fórmula básica Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440 Concentração da droga (em mcg) Concentração Dopamina = 5000 Concentração Dobutamina=12500 Concentração Adrenalina=1000 Concentração Noradrenalina= 1000

Exemplo - Dopa Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,0 mcg/kg/min 10x7,0x1440 = 20,1 ml 5000 20ml para correr em 24 h Ideal é diluir em montante múltiplo de 24(24-48-72) Neste caso: 20 ml Dopa + 28 ml de SF(48 no total) a 2 ml/h

Mas.... Levando em consideração 20 ml que ficam no equipo Calcular a porcentagem de 20 ml do total a ser infundido acrescentando esse volume(neste caso 48 ml) 20 ml equivale a 41% de 48 ml Dopamina 20 ml(x 41%)= + 8,2 ml SF 28 ml (x41%) + 11.8 ml Dopamina 28 ml+SF 40 ml. EV a 2ml/h

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br , Dr. Paulo R Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br , Dr.Paulo R. Margotto Consultem também: Instabilidade hemodinâmica no prematuro e recém-nascido a termo Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz       O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido, particularmente o do prematuro, é complexo e envolve a interação de uma série de fatores: Miocárdio imaturo ou doente Volume Intravascular Alteração sistêmica da pós-carga Alteração da pós-carga pulmonar Shunts da circulação sistêmica Perda do tônus vascular Interações respiratórias e ventilatórias Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabilidade hemodinâmica no recém- nascido. Cada um deles deve ser abordado de acordo com suas particularidades. São eles: -A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida - O prematuro com muito baixo peso com persistência do canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas - O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com depressão perinatal -O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa e resistência a vasopressores/inotrópicos - Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da resposta inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque séptico) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante.

Choque no recém-nascido